Приложение N 1. Заявление на предоставление служебного жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления служебных жилых
помещений муниципального образования
Афанасьевский муниципальный район
Кировской области

                            в администрацию Афанасьевского района

                            от __________________________________________

                            проживающего (зарегистрированного) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

иные члены семьи: _______________________________________________________

     Я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  в  собственности (доли в

собственности  на жилые помещения), а также по договору социального найма

в  населенном  пункте  по  месту  осуществления  трудовой деятельности не

имеем (имеем). (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (сведения о жилых помещениях, состоящих в собственности заявителя

        и членов его семьи, или по договору социального найма)

     Я   и  члены  моей  семьи  согласны  на  обработку  и  использование

уполномоченным       органом    Администрации    Афанасьевского    района

представленных    персональных    данных   в  целях  принятия  решения  о

предоставлении служебных помещений.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя          ________ _______

Подписи совершеннолетних

членов семьи               ________ _______

                           ________ _______

                           ________ _______