Приложение 3. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории"

ФОРМА

заявления об утверждении схемы расположения

земельного участка или земельных участков

на кадастровом плане территории

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

"_____"_______________ 20______

_____________________________________

наименование уполномоченного органа местного самоуправления

В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.

1. Сведения о заявителе(в случае, если заявитель обращается через представителя)

1.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявитель является физическим лицом):
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Адрес регистрации
1.1.4	Адрес проживания
1.1.5	Номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем):
1.2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.3	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.3.1	Полное наименование юридического лица
1.3.2	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
1.3.4	Номер телефона
1.3.5	Адрес электронной почты

2. Сведения о заявителе

2.1	Сведения о физическом лице (в случае если заявитель является физическим лицом):
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем):
2.2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
2.3.1	Полное наименование юридического лица
2.3.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)
2.3.4	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты

3. Сведения об услуге

3.1	В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)
3.2	Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3	Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4	Исходный земельный участок находится в залоге?

4. Сведения о земельном участке(-ах)

4.1	Кадастровый номер земельного участка
4.2	Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)

5. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3	Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4	Согласие залогодержателей
5	Согласие землепользователей

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет Единого портала
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Департамент муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: г. Югорск, ул. Механизаторов, дом 2
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

Дата                 ________________ __________________________

                       (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)