Приложение N 6. Подписной лист голосования по отзыву главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 10 июля 2019 г. - Закон Костромской области от 9 июля 2019 г. N 573-6-ЗКО

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Кодексуо референдумах
в Костромской области
(с изменениями от
24 сентября 2014 г.,
9 июля 2019 г.)

                       ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ

              ПО ОТЗЫВУ ГЛАВЫ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Регистрационное свидетельство от "__"____________ года N ________, выданное избирательной комиссией _______________________________. (наименование муниципального образования) инициативной группе по проведению голосования по отзыву главы муниципального образования

Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву главы муниципального образования "__" ________ _____ года

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   инициативу    проведения

голосования по отзыву ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование должности, фамилия, имя, отчество главы муниципального

                  образования в Костромской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                             документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                осуществляющего сбор подписей, и дата

                                             ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

__________________

     * Адрес  места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте 5 статьи 3 настоящего Кодекса реквизитов (наименование субъекта

Российской Федерации,  района,  города,  иного населенного пункта, улицы,

номера  дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует   его

однозначному   восприятию   с   учетом   фактических  особенностей  места

жительства.