Приложение N 5. Подписной лист голосования по изменению границ муниципального образования

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 10 июля 2019 г. - Закон Костромской области от 9 июля 2019 г. N 573-6-ЗКО

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Кодексуо референдумах
в Костромской области
(с изменениями от
24 сентября 2014 г.,
9 июля 2019 г.)

                       ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ГОЛОСОВАНИЯ

             ПО ИЗМЕНЕНИЮ ГРАНИЦ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Регистрационное свидетельство от "__"__________ года N ________, выданное избирательной комиссией _____________________________. (наименование муниципального образования) инициативной группе по проведению голосования по изменению границ муниципального образования

Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по изменению границ муниципального образования "___" ___________ _____ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  проведения   в

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

голосования по изменению границ муниципального образования по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

   указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

         подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

__________________

     *  Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных

в  пункте 5 статьи 3 настоящего Кодекса реквизитов (наименование субъекта

Российской  Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы,

номера   дома  и  квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его

однозначному    восприятию    с  учетом  фактических  особенностей  места

жительства.