Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Костромской области

от 21 марта 2022 г. N 94-а

                                          В департамент агропромышленного

                                       комплекса Костромской области

                                       от _______________________________

                                      (наименование сельскохозяйственного

                                       _________________________________,

                                         потребительского кооператива,

                                         зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (адрес места регистрации)

                                                                    ФОРМА

                               ЗАЯВКА

         на участие в конкурсе на получение грантов на развитие

           материально-технической базы сельскохозяйственных

                    потребительских кооперативов

Заявитель:

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного

                      потребительского кооператива)

_________________________________________________________________________

   (наименование сельской территории (сельской агломерации), в которой

               планируется осуществление деятельности)

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

             сельскохозяйственного потребительского кооператива)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Система налогообложения (с указанием  является/не  является  плательщиком

НДС) ____________________________________________________________________

Расч./счет: _____________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

  Прошу включить в состав участников конкурса на предоставление гранта на

развитие      материально-технической      базы      сельскохозяйственных

потребительских кооперативов

________________________________________________________________________.

(указать наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива)

     1. С условиями участия в конкурсе ознакомлен(а) и согласен(на).

     2. Условиям, предъявляемым к заявителю, соответствую.

     3.  Согласен(на)  на  осуществление  департаментом агропромышленного

комплекса   Костромской  области  и  департаментом  финансового  контроля

Костромской  области  проверок  соблюдения  мною условий, целей и порядка

предоставления    гранта    на    развитие  материально-технической  базы

сельскохозяйственных    потребительских  кооперативов  в  соответствии  с

Бюджетным кодексом Российской Федерации.

     4.  Согласен(-на)  на  осуществление департаментом агропромышленного

комплекса  Костромской  области  действий,  связанных с обращением в иные

государственные  органы о представлении сведений о заявителе, имеющихся в

распоряжении  указанных  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления    гранта    на    развитие  материально-технической  базы

сельскохозяйственных    потребительских    кооперативов,  предусмотренных

Порядком  предоставления грантов на развитие материально-технической базы

сельскохозяйственных потребительских кооперативов.

     5.    В    соответствии    с  требованиями  Федерального  закона  "О

персональных   данных"  даю  свое  согласие  на  обработку  департаментом

агропромышленного    комплекса   Костромской  области  моих  персональных

данных,  а  именно  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  и  любые  другие

действия  (операции)  с  персональными данными в целях участия в конкурсе

на    получение    грантов    на  развитие  материально-технической  базы

сельскохозяйственных потребительских кооперативов.

Заявитель   _____________________________________   _____________________

             (Ф.И.О. (при наличии) руководителя           (подпись)

                        полностью)

_________________________________________________________________________

                    (паспортные данные руководителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________   "___" _____________ 20__ г.

(Ф.И.О. (при наличии) руководителя, подпись,  (дата представления заявки)

            печать (при наличии)

Главный бухгалтер ______________________________________ ________________

_________________________________________________________________________

                (паспортные данные главного бухгалтера)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "__" __________ 20_ г.

(Ф.И.О. (при наличии) главного бухгалтера, подпись)

Приложение: опись документов на ______ листах в двух экземплярах.

Согласовано:

__________________________________________________ "__" __________ 20_ г.

    (Ф.И.О. (при наличии), должность, подпись       (дата согласования)

     представителя органа агропромышленного

        комплекса муниципального района)