Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии, продлении срока действия лицензии, переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 сентября 2018 г. - Приказ департамента экономического развития Костромской области от 14 сентября 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления департаментом

экономического развития Костромской

области государственной услуги по

выдаче лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции (за исключением

лицензий на розничную продажу вина,

игристого вина (шампанского),

осуществляемую сельскохозяйственными

товаропроизводителями) на территории

Костромской области

(с изменениями от 14 сентября 2018 г.)

                                    Директору департамента экономического

                                    развития Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче лицензии, продлении срока действия лицензии,

      переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                        (нужное подчеркнуть)

                              Дата подачи заявления "__" ________ 20___г.

Организационно-правовая форма и наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________ Адрес электронной почты: ________________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Адреса [1],   специализация,    КПП    обособленных   подразделений,

осуществляющих  лицензируемый  вид деятельности, включаемых (исключаемых)

из лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Наименование банка и ____________________________________________________

номера расчетного счета в банке _________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензируемый вид деятельности: розничная продажа  алкогольной  продукции

при оказании услуг общественного питания

Срок действия лицензии (указывается в месяцах, в годах)___________________

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять

Руководитель юридического лица (организации) ____________________________

_________________________________________________________________________

                                                    (подпись)

                                              М.П. (при наличии)

Ф.И.О. представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи

Документы приняты "__"__________ 20___ г. рег. N _____________

                                            (подпись ответственного лица)

К заявлению прилагаются: документы по описи

     [1]  При  оказании  услуг  общественного питания на железнодорожном,

водном  транспорте  общего  пользования  междугороднего  и международного

сообщения,  а также на железнодорожном, водном транспорте, не относящемся

к  транспорту  общего  пользования  вместо места нахождения обособленного

подразделения    указываются    регистрационные  данные  вагона-ресторана

(вагона-кафе,    вагона-буфета),    водного    судна,  присвоенные  им  в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств.