Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 декабря 2023 г. - Приказ департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 28 ноября 2023 г. N 772

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по
назначению социальной выплаты
на приобретение (строительство)
жилого помещения гражданам при
рождении (усыновлении, удочерении)
третьего или последующего ребенка
(с изменениями от 28 ноября 2023 г.)

                           В областное государственное казенное

                           учреждение "Центр социальных выплат"

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего{ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           зарегистрированного(ой)по адресу: ____________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Номер телефона и адрес электронной почты

                           ______________________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить   мне   социальную   выплату   на   приобретение

(строительство)  жилого  помещения  гражданам  при рождении (усыновлении,

удочерении) третьего или последующего ребенка.

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

выплаты:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Реквизиты кредитной организации:

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  детях, в отношении которых родители лишены родительских

прав, ограничены судом в отношении хотя бы одного ребенка, у которых хотя

бы один из детей находится на полном государственном обеспечении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка, адрес места жительства, места

                 пребывания, фактического проживания)

     Уведомление  о  предоставлении  социальной   выплаты/об   отказе   в

предоставлении социальной выплаты прощу выслать по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (указать)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________________________________ серия, номер _______________________________ дата выдачи ___________________ выдан ___________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _________________________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) "__" ___________ 20__ г. Подпись __________________

Дата _______________________ Подпись _____________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

__________ _________________________________________ ____________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "__" ________________ 20__ г.

Подпись специалиста ______________________