Приложение N 4. Отчет о фактически произведенных затратах на размещение и питание граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Украины, а также на территориях субъектов Российской Федерации, на которых введены максимальный и средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые помещения и находившихся в пунктах временного размещения на территории Костромской области

Приложение N 4
к порядку предоставления субсидии из
областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) на возмещение
затрат на размещение и питание граждан
Российской Федерации, иностранных граждан
и лиц без гражданства, постоянно
проживающих на территории Украины, а также
на территориях субъектов Российской
Федерации, на которых введены
максимальный и средний уровни
реагирования, вынужденно покинувших
жилые помещения и находившихся в
пунктах временного размещения
на территории Костромской области

Форма

                                 Отчет

   о фактически произведенных затратах на размещение и питание граждан

     Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства,

   постоянно проживающих на территории Украины, а также на территориях

    субъектов Российской Федерации, на которых введены максимальный и

   средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые помещения и

      находившихся в пунктах временного размещения на территории

                Костромской области, за __________ 20__ года

                                         (период)

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за отчетный период
1.	Количество граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Украины, а также на территориях субъектов Российской Федерации, на которых введены максимальный и средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые помещения и находившихся в пунктах временного размещения на территории Костромской области	чел./дн.
2.	Кассовый расход, в том числе:	руб.
	размещение	руб.
	питание	руб.

Руководитель организации __________________ _____________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ года

М.П. (при наличии)