Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) на возмещение затрат на размещение и питание граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Украины, а также на территориях субъектов Российской Федерации, на которых введены максимальный и средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые помещения и находившихся в пунктах временного размещения на территории Костромской области

Приложение N 2
к порядку предоставления субсидии из
областного бюджета юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) на возмещение
затрат на размещение и питание граждан
Российской Федерации, иностранных граждан
и лиц без гражданства, постоянно
проживающих на территории Украины, а также
на территориях субъектов Российской
Федерации, на которых введены
максимальный и средний уровни
реагирования, вынужденно покинувших
жилые помещения и находившихся в
пунктах временного размещения
на территории Костромской области

Форма

                                                Директору департамента по

                                                труду и социальной защите

                                            населения Костромской области

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                               Заявление

    о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам

     (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) на

      возмещение затрат на размещение и питание граждан Российской

     Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно

        проживающих на территории Украины, а также на территориях

    субъектов Российской Федерации, на которых введены максимальный и

        средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые

       помещения и находившихся в пунктах временного размещения на

                    территории Костромской области

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                           (адрес, контактный телефон)

на размещение и питание граждан Российской Федерации, иностранных граждан

и  лиц  без  гражданства,  постоянно проживающих на территории Украины, а

также  на  территориях субъектов Российской Федерации, на которых введены

максимальный  и  средний уровни реагирования, вынужденно покинувших жилые

помещения  и   находившихся в пунктах временного размещения на территории

Костромской области, в сумме ___________ руб. Подтверждаю достоверность и

полноту  информации,  содержащейся  в настоящем заявлении и прилагаемых к

нему документах.

     Об  ответственности  за  достоверность  информации,  содержащейся  в

документах, представленных для получения субсидии, предупрежден(-на).

____________________

    (подпись)

Реквизиты юридического лица:

местонахождение: ________________________________________________________

банковские реквизиты: ___________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

р/счет: _________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

наименование банка: _____________________________________________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________

Руководитель или иное уполномоченное лицо ___________ ___________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления "__" __________ 20__ года per. N __________________

____________________________ ______________ _____________________________

  (должность специалиста       (подпись)             (Ф.И.О.)

   департамента по труду

    и социальной защите

   населения Костромской

  области, ответственного

    за прием документов)