Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 11.04.2022 N 53-пк

Приложение 3
к Регламенту

                           Руководителю департамента городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                 Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                место жительства, телефон

                              ___________________________________________

                   адрес электронной почты, адрес сайта в сети "Интернет"

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень                           Дата: "___" __________ _____ г.<1>

     Прошу Вас внести изменения в: <1>

     - порубочный билет N __________ от ________________________________;

     - разрешение на пересадку зеленых насаждений N __________________ от

________________________________________________________________________.

                          (нужное подчеркнуть)

     в связи с: <1>

     - изменением количества зеленых насаждений, подлежащих сносу

     - изменением количества зеленых насаждений, подлежащих пересадке

________________________________________________________________________.

                             (нужное подчеркнуть)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <2>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления с актом обследования по телефону или

на электронный адрес (нужное указать): <1>

_________________________________________________________________________

         (данная графа не заполняется в случае отсутствия желания

   заинтересованного лица на проведение повторного обследования зеленых

   насаждений при обращении за предоставлением муниципальной услуги при

   наличии действующих изменениях в Технические условия, при отсутствии

   указания в них на необходимость проведения повторного обследования

                            зеленых насаждений)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

    (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

  уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x"): <1>

      выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

      выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

      направить почтой ________________________________________________;

           (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить

                      результат муниципальной услуги)

      направить в форме электронного документа   на   адрес  электронной

почты___________________________________________________________________.

        (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                     результат муниципальной услуги)

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен

_________________________________________________________________________

                                   (подпись)

Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя)<1>

_____________________/ _________________________

     подпись                    Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________/ _________________________

       подпись                  Ф.И.О.

Дата ______________ вх. N ______________________

__________________________

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2>  заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя,

действующим  на  основании  свидетельства  о рождении, выданного органами

записи    актов    гражданского    состояния  Российской  Федерации,  или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации