Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 11.04.2022 N 53-пк

Приложение 2
к Регламенту

                           Руководителю департамента городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                 Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                место жительства, телефон

                              ___________________________________________

                   адрес электронной почты, адрес сайта в сети "Интернет"

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень                          Дата: "___" __________ _____ г. <1>

     Прошу  Вас  выдать  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку

зеленых  насаждений (при наличии оснований для пересадки, предусмотренных

постановлением  Администрации  города  Тюмени  от  25.06.2010  N 65-пк) в

количестве <1>

________________________________________________________________________,

                     (количество зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке <1>

________________________________________________________________________,

              (адрес месторасположения земельного участка)

площадью <1>

________________________________________________________________________,

                     (площадь земельного участка)

в связи с <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается основание для сноса и (или) пересадки зеленых насаждений в

           соответствии с подпунктом "а" пункта 2.1 Регламента)

Дополнительно сообщаю, что_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование Заявителя)

     реализует  на  указанном  земельном  участке  инвестиционный проект,

включенный  в  Реестр инвестиционных проектов Тюменской области/выполняет

мероприятия в рамках реализации инвестиционных программ <2>

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления с актом обследования по телефону или

на электронный адрес (нужное указать): <1>

_________________________________________________________________________

   (в случае предоставления порубочного билета и (или) разрешения на

   пересадку зеленых насаждений по основаниям, предусмотренным абзацами

             вторым - пятым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента)

         (данная графа не заполняется в случае отсутствия желания

    заинтересованного лица на проведение повторного обследования зеленых

   насаждений при обращении за предоставлением муниципальной услуги при

  наличии действующих Технических условий, при отсутствии указания в них

 на необходимость проведения повторного обследования зеленых насаждений)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <3>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу уведомить о необходимости получения результата   муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты (нужное указать):______

_________________________________________________________________________

       (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

    уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"x"): <1>

      выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

      выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

      направить почтой ________________________________________________;

          (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить

                          результат муниципальной услуги)

      направить в форме электронного документа   на   адрес  электронной

почты __________________________________________________________________.

        (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                          результат муниципальной услуги)

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен <4>

_________________________________________________________________________

                                 подпись

Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

____________________/ _________________________

     подпись                     Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________/ _________________________

     подпись                    Ф.И.О.

Дата _______________ вх. N ____________________

________________________________

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2>  -  заполняется,  если  заявитель реализует на территории города

Тюмени    инвестиционный   проект,  включенный  в  Реестр  инвестиционных

проектов  Тюменской  области/выполняет  мероприятия  в  рамках реализации

инвестиционных  программ  в  случаях, предусмотренных абзацами вторым (за

исключением    технологического  присоединения  (подключения)  к  сетям),

третьим, пятым, восьмым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента)

     <3>    -   заполняется  в  случае  подачи  заявления  представителем

заявителя, действующим    на  основании   свидетельства    о    рождении,

выданного органами  записи  актов  гражданского    состояния   Российской

Федерации, или документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в

соответствии с законодательством Российской Федерации

     <4>  -  заполняется  в  случае  предоставления  порубочного билета и

(или)    разрешения   на  пересадку  зеленых  насаждений  по  основаниям,

предусмотренным   абзацами  вторым  -  пятым  подпункта  "а"  пункта  2.1

Регламента