Приложение N 2. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
социального развития
Кировской области
от 15.03.2022 N 7

                                                                    ФОРМА

                                         В КОГКУ "_______________________

                                         _______________________________"

                                         от _____________________________

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         ________________________________

                                         дата рождения __________________

                                         телефон: _______________________

                                         паспорт: серия _______ N________

                                         дата выдачи ____________________

                                         кем выдан ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне в соответствии с ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт)

     ежегодную  денежную  выплату  на  приобретение  твердого  топлива  и

оплату  транспортных  услуг по доставке твердого топлива в соответствии с

действующим  законодательством  (далее  -  ежегодная денежная выплата) по

льготной категории ________________________ (указать льготную категорию).

     Для предоставления ежегодной денежной выплаты сообщаю:

     Сведения  о  членах  семьи, зарегистрированных по месту жительства в

жилом помещении:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Дата рождения
1
2

     Подтверждаю,  что  ребенок-инвалид,  несовершеннолетний  член  семьи

погибшего  (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой Отечественной

войны  ветерана  боевых  действий  и  лиц.  приравненных  к  ним по мерам

социальной поддержки, проживает совместно со мной (нужное подчеркнуть)

------------------------------

* Указывается    заявителем   при  предоставлении  ежегодной  денежной

выплаты  семьям, имеющим детей-инвалидов, несовершеннолетних членов семьи

погибшего  (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой Отечественной

войны,  ветерана  боевых  действий  и  лиц,  приравненных  к ним по мерам

социальной поддержки.

------------------------------

     Ежегодную   денежную  выплату  прошу  производить  через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                  (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                            (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                      (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     Обо  всех  изменениях, влияющих на предоставление ежегодной денежной

выплаты,  обязуюсь  в течение 10 рабочих дней сообщить в орган социальной

защиты населения по месту жительства.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления ГДВ.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

"____" _______________ 20__ г. __________________ _______________________

                                    (подпись)           (расшифровка)

                             Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина _____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                                 (линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина _____________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

* Заполняется специалистом.