Приложение

Утверждено
Постановлением
администрации района
от 15.11.2021 N 587

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальные образовательные
учреждения Сампурского района,
реализующие программы общего образования"

                                                                ОБРАЗЕЦ

                 Руководителю (директору) _______________________________

                                             наименование Организации

                 ________________________________________________________

                 Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора) Организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                        указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

               дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

      адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                           или поступающего

________________________________________________________________________.

Фамилия,  имя,   отчество   (при  наличии)   родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

адрес места  жительства  и  (или)  адрес  места  пребывания  родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка  или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   установление  опеки   (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                                    Нужное подчеркнуть. Если да - указать

                                    ФИО (при наличии) полнородных и

                                    неполнородных брата и (или) сестры,

                                    обучающихся в Организации

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию *:

да/нет. _________________________________________________________________

          Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

Потребность  в  обучении по  адаптированной   образовательной   программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

        (нужное подчеркнуть)

Потребность  в создании специальных условий  для   организации   обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

                 (нужное подчеркнуть)

На  обучение  по   адаптированной  образовательной  программе  (в  случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

Язык  образования (в случае получения  образования  на  родном  языке  из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

Родной  язык  из числа языков  народов  Российской  Федерации  (в  случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

Государственный  язык   республики   Российской   Федерации   (в   случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

С  уставом  Организации,  со   сведениями   о   дате   предоставления   и

регистрационном    номере    лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности,    свидетельством    о    государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                           нужное подчеркнуть

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации *** согласен /не согласен.

                                         нужное подчеркнуть

__________________                      _________________________________

подпись заявителя                         ФИО (при наличии) заявителя

"___" ________ 20__ г.

дата подачи заявления