Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1

к Порядку

предоставления субсидий на возмещение части затрат,

связанных с уплатой комиссии за предоставление

банковской гарантии на обеспечение аванса

по государственным контрактам

Форма

                                              Министерство экономического

                                               развития и промышленности

                                                  Белгородской области

                       Заявка на участие в отборе

_________________________________________________________________________

      (указывается полное наименование участника отбора, ИНН, КПП)

(далее  -  Участник отбора)  в  соответствии  с  Порядком  предоставления

субсидий  на  возмещение  части  затрат,  связанных с уплатой комиссии за

предоставление    банковской    гарантии    на    обеспечение  аванса  по

государственным    контрактам    (далее    -    Порядок),    утвержденным

постановлением Правительства Белгородской области от "__" __________ 20__

года N ____, направляет заявку  на  участие  в  отборе  на предоставление

в 20__ году субсидии из областного бюджета в размере ____________________

_________________________________________ рублей в целях возмещения части

       (указывается сумма прописью)

затрат,   связанных  с  уплатой  комиссии  за  предоставление  банковской

гарантии, выданной ______________________________________________________

                             (указывается наименование банка)

в качестве обеспечения  исполнения  государственного  контракта,  включая

выплату аванса, по следующему(-им) государственному(-ым) контракту(-ам):

     1. _________________________________________________________________

               (указывается дата и номер государственного контракта)

     1.1. Срок исполнения государственного контракта ___________________.

                                                      (указывается дата

                                                    в формате ДД.ММ.ГГГГ)

     1.2. Дата приемки заказчиком поставленного товара, оказанной услуги,

выполненной работы по государственному контракту _______________________.

                                                      (указывается дата

                                                    в формате ДД.ММ.ГГГГ)

     1.3. Дата предоставления гарантии _________________________________.

                                  (указывается дата в формате ДД.ММ.ГГГГ)

     1.4. Сумма гарантии _______________________________________________.

                                  (указывается сумма прописью)

     1.5. Срок действия гарантии _______________________________________.

                                 (указывается дата в формате ДД.ММ.ГГГГ)

     1.6. Размер комиссии по гарантии __________________________________.

                                      (указывается количество процентов)

     1.7. Сумма комиссии по гарантии ___________________________________.

                                          (указывается сумма прописью)

     2. _______________________________________________________________*.

             (указывается дата и номер государственного контракта)

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Телефон (факс) ________________, электронная почта _________________

     Банковские реквизиты для получения субсидии:

     Получатель _________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     р/с ________________________________________________________________

     Наименование кредитной организации _________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Кор. счет __________________________________________________________

     ОКТМО ______________________________________________________________

     Местонахождения и юридический адрес ________________________________

     Участник  отбора  сообщает,  что  осведомлен(-а)  о  том,  что несет

ответственность    за    достоверность  и  подлинность  представленных  в

министерство    экономического  развития  и  промышленности  Белгородской

области    документов  и  сведений  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

 _______________________    _____________    ____________________________

       (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)

              М.П. (при наличии)                "__" __________ 20__ года

Исполнитель ______________________________ телефон ______________________

            (указывается Ф.И.О. полностью)

-----------------------------

^* _{Второй и следующие государственные контракты оформляются аналогично первому.}

-----------------------------