Приложение N 1. Заявление участника конкурса на предоставление гранта "Агростартап"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на создание
системы поддержки фермеров и развитие
сельской кооперации по направлению -
предоставление грантов
"Агростартап"

   "___" _______ 202_ г. N___

                                     Министру сельского хозяйства

  (исх. реквизиты участника       и продовольствия Ростовской области

   конкурса, при отсутствии         ______________________________

номера ставится отметка "б/н")                 (Ф.И.О.)

                                Заявление

        участника конкурса на предоставление гранта "Агростартап"

     Я, ________________________________________________________________,

(указывается: индивидуальный  предприниматель/  глава  КФХ/гражданин РФ)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

прошу   рассмотреть   настоящее  заявление и прилагаемые к нему документы

для  участия  в  конкурсе  на  предоставление  гранта     "Агростартап" в

соответствии с приложением  N 1  постановления  Правительства  Ростовской

области  от  28.05.2019  N 369  "О  порядке  предоставления   субсидии на

создание системы  поддержки  фермеров  и  развитие  сельской  кооперации"

(далее - грант, Постановление, участник конкурса) в  целях  осуществления

предпринимательской деятельности согласно бизнес-плану __________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование бизнес-плана)

     Заявляемая сумма гранта ____________________________________ рублей,

                             (сумма цифрами)   (сумма прописью)

     1. Сообщаю следующие сведения:

     Место   регистрации   участника   отбора   (должно   соответствовать

паспортным данным либо выписке ЕГРИП)

субъект РФ
муниципальный район
сельское (городское) поселение
населенный пункт
улица/проезд/иное
дом/строение/корпус, иное
квартира
иное (указать)

     Заполняются соответствующие строки, в остальных ставится прочерк.

     Место   нахождения   имущества   участника   отбора,    используемое

(планируемое  к  использованию)  при  осуществлении   предпринимательской

деятельности согласно бизнес-плану

субъект РФ
муниципальный район
сельское (городское) поселение
населенный пункт
улица/проезд/иное
дом/строение/корпус, иное
иное (указать)

     Заполняются соответствующие строки, в остальных ставится прочерк.

     ОГРНИП (заполняется индивидуальным предпринимателем / главой КФХ,  в

ином случае ставится прочерк): _________________________________________,

     ОКВЭД по основному  виду  деятельности  (заполняется  индивидуальным

предпринимателем   /    главой    КФХ,    в    ином    случае    ставится

прочерк):_______________________________________________________________,

     Код  ОКПД 2    основного   вида   продукции     __________________ и

наименование ___________________________________________________________,

     Идентификационный номер (ИНН) _____________________________________,

     Страховое свидетельство (СНИЛС) ______-_____-_____-______,

     Контакты для оперативной связи:

     телефон ___________________________________________________________,

     e-mail: ___________________________________________________________,

     2.  С  условиями  и  порядком  конкурса  на    предоставление гранта

ознакомлен и согласен.

     3. Настоящим подтверждаю:

     3.1. В соответствии с 1.2.2. приложения N 1 к Постановлению основным

видом деятельности  участника  конкурса  является  производство  и  (или)

переработка сельскохозяйственной продукции (кроме граждан РФ - участников

конкурса).

     3.2. Участник конкурса соответствует требованиям  п. 2.2  приложения

N 1 к Постановлению, в том числе:

     не является или ранее  не  являлся  получателем  средств  финансовой

поддержки (за исключением  социальных  выплат  и  выплат  на  организацию

начального этапа предпринимательской деятельности), субсидий или грантов,

а также гранта на поддержку начинающего фермера в рамках  Государственной

программы   развития   сельского   хозяйства   и     регулирования рынков

сельскохозяйственной  продукции,  сырья  и  продовольствия,  утвержденной

постановлением Правительства Российской Федерации от 14.07.2012 N 717  "О

Государственной программе развития сельского  хозяйства  и  регулирования

рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия (приложение

N 1 к настоящему заявлению);

     на 1-е число месяца, в котором подана настоящая заявка:

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных  юридических  лиц,  местом   регистрации   которых   является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц,  в

совокупности превышает 50 процентов,

     не имеет задолженности по  возврату  в  областной  бюджет  субсидий,

бюджетных   инвестиций   и    иной    просроченной    (неурегулированной)

задолженности  по  денежным  обязательствам  перед  Ростовской   областью

(приложение N 2 к настоящему заявлению);

     принимает обязательства:

     осуществлять деятельность на сельской территории или  на  территории

сельской агломерации в течение не менее 5 лет со дня получения гранта,

     достичь  показателей  деятельности  (приложение  N 3  к   настоящему

заявлению), предусмотренных бизнес-планом.

     4. В случае признания меня получателем  гранта  обязуюсь  обеспечить

соблюдение условий, целей, порядка предоставления и порядка  расходования

гранта согласно приложению N 1 к Постановлению.

     5. Даю согласие:

     на  включение  в  сводную  отчётность  по   Ростовской     области и

представление в Минсельхоз России промежуточной (квартальной)  и  годовой

отчетности о финансово-экономическом  состоянии  по  формам  и  в  сроки,

установленные Соглашением о предоставлении гранта,

     на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации обо мне как об участнике конкурса;

     на обработку моих персональных данных:

     ___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. - полностью)

     дата рождения "___" __________ ________г. _________________________

     __________________________________________________________________.

        (место рождения в соответствии с паспортом гражданина РФ)

     Согласие на обработку персональных данных бухгалтера(*)

     ___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. - полностью)

     прилагается к заявлению (приложение N 4 к настоящему заявлению).

     (*) В  случае  отсутствия  бухгалтера  в  строке  "Ф.И.О."   указать -

"отсутствует", в  реквизитах  заявления  ставится  прочерк  и   ссылка на

приложение N 4 исключается из заявления.

     6. Об  ответственности  за  представление  недостоверных  документов

(информации) предупрежден.

     Достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся   в   настоящем

заявлении и прилагаемых к нему  документах,  подтверждаю  и  не  возражаю

против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

     Обязательно отметить:

     уведомить об отказе в предоставлении государственной услуги:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/  - путем размещения информации  об  итогах  конкурса  на  официальном

сайте  министерства  сельского  хозяйства  и  продовольствия   Ростовской

области    в    информационно-телекоммуникационной    сети     "Интернет"

www.don-agro.ru

/-\

\-/  - в структурном подразделении  министерства  сельского   хозяйства и

продовольствия Ростовской области

/-\

\-/  - в МФЦ по месту обращения (возможно только при подаче  заявления  и

документов в МФЦ)

/-\

\-/  - посредством ЕПГУ

     Указание иной информации (при наличии)

     __________________________________________________________________.

     Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах.

     Участник конкурса /

     Полномочный представитель

     от имени участника конкурса _____________ __________________________

     (оставить нужное)             (подпись)     (расшифровка подписи)

     Дата                   М.П. (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность участника конкурса /  полномочного

представителя от имени участника конкурса (оставить нужное)

___________________________ ____________________ ______________________

(предъявлен/ не предъявлен) (подпись специалиста  (расшифровка подписи)

                           минсельхозпрода области)