Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям в порядок
предоставления социального обслуживания
в полустационарной форме гражданам
пожилого возраста и инвалидам

"Приложение N 4.1
к порядку предоставления социального
обслуживания в полустационарной
форме гражданам пожилого
возраста и инвалидам

Форма

Талон
на получение транспортных услуг социальной службы перевозок

на поездку продолжительностью ______________________________________

                                 (15 минут, 30 минут или 1 час)

ФИО ________________________________________________________________

Группа инвалидности ________________________________________________

Дата поездки _______________________________________________________

Время посадки ______________________________________________________

Время доставки к пункту назначения _________________________________

Количество:

Маш./час ___________________________________________________________

Км _________________________________________________________________

Маршрут ____________________________________________________________

Подпись водителя ___________________________________________________

Подпись получателя услуг ___________________________________________

N телефона сотрудника социальной службы перевозок __________________

Руководитель учреждения

(уполномоченное лицо)

_______________________      ________________      _______________

       (должность)               (подпись)              (ФИО)

МП"