Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на соответствующей территории, аннулирование такого разрешения"

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на установке
и эксплуатацию рекламных конструкций на соответствующей
территории, аннулирование такого разрешения"

Начальнику управления

муниципального контроля

администрации города Нижневартовска

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя - физического лица, наименование юридического лица,

уполномоченного представителя)

__________________________________________

(указываются данные о заявителе

либо заявитель вправе приложить копии документов,

содержащих такие данные*)

почтовый адрес: ___________________________

телефон: __________________________________

адрес электронной почты: ___________________

Заявление о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций
на соответствующей территории, аннулирование такого разрешения"

Прошу выдать:

		разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции;
		решение об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию
		рекламной конструкции.

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРНИП
ОГРН
ИНН
Другие сведения
Тип наружной рекламы
Габариты (м)
Материалы, применяемые при изготовлении
Рекламная конструкция устанавливается по адресу
Испрашиваемый срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции**

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		посредством ЕПГУ или РПГУ;
		нарочно в МФЦ;
		нарочно в _________________________________________________________;
		(наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи.

Приложение (в случае подачи заявления в МФЦ не заполняется, так как выдается расписка): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(дата)		(подпись (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей); должность, подпись, печать (при наличии) (для юридических лиц))

____________________

*Для физического лица указывается вид документа, удостоверяющего личность заявителя, и его реквизиты (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ). Физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, дополнительно указывает сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП, ИНН, дата государственной регистрации, регистрирующий орган). Для юридического лица указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного действовать от имени организации, сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица (ОГРН, ИНН, дата государственной регистрации, регистрирующий орган); при обращении в управление муниципального контроля администрации города заявление подается на фирменном бланке.

**Испрашиваемый срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции устанавливается в соответствии с частью 17 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе".