Приложение

Приложение
к приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от "8" апреля 2022 года N 273

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Заключение социальных контрактов с
малоимущими семьями Чукотского
автономного округа"

В ______________ Филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

гражданина

_______________________________________

(ФИО)

адрес регистрации:

_______________________________________

_______________________________________

адрес фактического проживания:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон:

_______________________________________

Заявление
о заключении регионального социального контракта

Я,_______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на основе регионального социального контракта и назначить единовременное социальное пособие в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(причины необходимости её предоставления)

Паспорт заявителя:

серия_____________ N___________ выдан____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения_____________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Сведения о составе семьи:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения	Индивидуальный номер налогоплательщика
1 <*>
2
3
4

______________________________

^<*> _{в составе семьи указывается и сам заявитель}

______________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социального пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи с целью обследования материально-бытовых условий проживания семьи для составления соответствующего акта представителями филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" не возражаю.

Государственную социальную помощь, в том числе на основании государственного социального контракта прошу выплачивать:

через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации_______________________________

БИК кредитной организации________________________________________

ИНН кредитной организации_______________________________________

КПП кредитной организации_______________________________________

Номер счета заявителя_____________________________________________

Адрес получателя_________________________________________________

Через почтовое отделение________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации:

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

Дата __________

Подпись заявителя (представителя заявителя) _________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________ N ____________ выдан ___________________

________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:____________________________________________

________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей)

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии пунктом 4.4 раздела 4 Положения о порядке заключения региональных социальных контрактов с малоимущими семьями Чукотского автономного округа, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 6 сентября 2021 года N 348.

Данные о представителе

________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________________________N _____________ выдан __________________

________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________,

________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Согласие даётся мной для заключения регионального социального контракта. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего (моих) ребёнка (детей), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моего (моих) ребёнка (детей).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в праве продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" функций, полномочий и обязанностей.

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Положения о порядке заключения региональных социальных контрактов с малоимущими семьями Чукотского автономного округа, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 6 сентября 2021 года N 348, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с предоставлением государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения".

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

________________________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1._____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________

Общее количество листов ______________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

______________ _________________

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)".