Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение N 3
к Порядку
расходования средств иных
межбюджетных трансфертов,
предоставленных бюджету Воронежской области
на реализацию мер социальной поддержки граждан
Российской Федерации, Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики
и лиц без гражданства,
постоянно проживающих на территории Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
вынужденно покинувших территории постоянного
проживания и прибывших на территорию
Российской Федерации в экстренном
массовом порядке в 2022 году

                                          В департамент социальной защиты

                                          Воронежской             области

                                          от ____________________________

                                          ______________________________,

                                         проживающего  (ей)   по  адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         _______________________________,

                                         номер телефона: _______________,

                                         паспорт ________________________

                                 (иной документ, удостоверяющий личность)

                                        выдан ___________________________

                                        ________________________________,

                                        дата   прибытия   на   территорию

                                       Российской Федерации: ___________,

                                       пункт     пересечения      границы

                                       Российской Федерации на территории

                                       субъекта   Российской   Федерации:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      СНИЛС N ___________________________

                             Заявление

     Прошу  выплатить  единовременную  материальную  помощь   в   размере

_________________ (______________________________________________) рублей

                                      сумма прописью

на  меня  и  моих  несовершеннолетних  детей  (граждан,  находящихся  под

моей опекой/попечительством):

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка/опекаемого, дата рождения (число, месяц, год), N СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средства прошу перечислить на счет N

в отделении _____________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

_______________          __________________    __________________________

    (дата)                   (подпись)             (фамилия и инициалы)