Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации ЗАТО Знаменск
от 05.04.2022 N 390

                                 Главе ЗАТО Знаменск

                                 ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа

                                        местного самоуправления)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество должностного

                                                  лица)

                                 от _____________________________________

                                   (наименование заявителя - юр. лица)

                                 ________________________________________

                                    (ИНН, ОГРН заявителя - юр. лица)

                                 ________________________________________

                                       (ФИО заявителя - физ. лица)

                                 ________________________________________

                                   (паспортные данные заявителя - физ.

                                                  лица)

                                 ________________________________________

                                       (ИНН заявителя - физ. лица)

                                 ________________________________________

                                 (место регистрации физ. лица, юр. адрес

                                                юр. лица)

                                 ________________________________________

                                  (место фактич. проживания физ. лица,

                                      фактич. нахождения юр. лица)

                                 ________________________________________

                                        (адрес электронной почты)

                                 ________________________________________

                                          (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу  предоставить  разрешение  на  осуществление земляных работ на

территории  ЗАТО  Знаменск сроком на ___________________ дней/месяца (ев)

с  выполнением  всех  работ  по восстановлению дорожных покрытий, зеленых

насаждений и благоустройства территории.

     Описание      местоположения     территории,   предназначенной   для

осуществления земляных работ: ___________________________________________

                                   (город, улица, проспект и т. д.)

     Вид земляных работ: ________________________________________________

                                                  +-+

     Указать, в случае проведения аварийных работ +-+

     Обязуюсь  соблюдать  условия производства работ и выполнить земляные

работы  в срок, установленный разрешением на осуществление земляных работ

на территории ЗАТО Знаменск.

     С  Правилами  благоустройства,  обеспечения  чистоты  и  порядка  на

территории ЗАТО Знаменск ознакомлен.

     Лицо, ответственное за производство работ: _________________________

                                                   (Ф.И.О., подпись)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное указать):

лично	(указать номер контактного телефона)
почтой	(указать адрес, если он отличается от почтового адреса)
направить по адресу электронной почты	(указать адрес электронной почты)
через МФЦ	(в случае обращения за услугой через МФЦ)
через единый портал или региональный портал	(в случае обращения за услугой чрез единый портал или региональный портал)

     Приложения:*)

     1. Документ,   подтверждающий  согласие  правообладателя  земельного

участка на производство земляных работ, на _____ листах;

     2. Решение     общего    собрания    собственников    помещений    в

многоквартирном    доме,    принятое    в    соответствии    с   жилищным

законодательством Российской Федерации, на _____ листах;

     3. Проект  проведения  работ, включающий в себя условия производства

работ,  календарный  график производства работ, а также схему организации

движения  и  ограждения места производства дорожных работ (в случае, если

движение  транспорта  и  (или) пешеходов будет нарушено), согласованный с

заинтересованными    службами,   отвечающими  за  сохранность  инженерных

коммуникаций, на _____ листах;

     4. Документ,    подтверждающий  согласование  со  специализированной

организацией,  обслуживающей  дорожное  покрытие,  тротуары,  газоны,  на

_____ листах;

     5. Разрешение   на  использование  земель  или  земельного  участка,

находящихся  в  государственной или муниципальной собственности, на _____

листах;

     6. Правовой    акт    о   размещении  объекта  (объектов),  принятый

исполнительным  органом государственной власти уполномоченным федеральным

законодательством на распоряжение земельными участками, на _____ листах;

     7. Постановление  администрации  ЗАТО  Знаменск о размещении объекта

(объектов), на _____ листах;

     8. Договор о размещении объекта (объектов) на _____ листах.

_________________________ _______________ _______________________________

       (Должность)           (Подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.