Приложение 1. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения участка недр в целях поисков и оценки подземных вод

Приложение 1

                                   (на бланке Заявителя при наличии)

                                           Председателю Комитета

                                           по природным ресурсам

                                           Ленинградской области

                                           _________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                Заявка

           на получение права пользования участком недр 

 местного значения для геологического изучения участка недр в целях 

                  поисков и оценки подземных вод

     Полное  наименование   субъекта   предпринимательской   деятельности

(заявителя)

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     телефон e-mail _____________________________________________________

     Для юридических лиц: сведения (Ф.И.О., должность)  о  лице,  имеющем

право без доверенности действовать от имени юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для    иностранного    лица    -    полное         наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический  и  почтовый  адрес,  в  соответствии   с   законодательством

соответствующего иностранного государства аналог ИНН.

     Для граждан (индивидуальных предпринимателей): наименование, Ф.И.О.,

место   жительства,   реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность

заявителя, ОГРНИП, ИНН:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

для геологического изучения недр в целях поисков и оценки  подземных  вод

для целей:

_________________________________________________________________________

     (питьевое  и  хозяйственно-бытовое   водоснабжение   /   техническое

        водоснабжение с указанием конкретного объекта водоснабжения)

     На участке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес участка недр местного  значения,  приводятся  его

географические  координаты  и  система  координат  ГСК-2011;   сведения о

водозаборных скважинах, их N, сведения о  водоносном  горизонте   (при их

                                     наличии))

     С объемом добычи: _________________ м3/сут.

     Режим эксплуатации:

_________________________________________________________________________

            (непрерывный/сезонный (указать период))

     Требования к качеству подземных вод:

_________________________________________________________________________

     (для  питьевого   водоснабжения   -   соответствие     качества воды

                         требованиям СанПиН 1.2.3685-21)

     Водоснабжение (в перспективе):

	централизованное
	нецентрализованное

      (нужное отметить)

     Сведения о  кадастровом  номере  и  площади  земельного   участка, в

пределах которого расположен участок недр местного  значения,  содержащий

подземные воды:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На срок: ___________________________________________________________

              (на срок до 5 лет (статья  10  Закона  Российской  Федерации

                      от 21 февраля 1992 г. N 2395-1 "О недрах"))

     Сведения  о  контактном   лице,   руководителе   или   представителе

заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта  (при

                                  наличии))

     Реквизиты  платежного   поручения,   подтверждающего     факт уплаты

государственной пошлины,  предусмотренной  абзацем  вторым   подпункта 92

пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации:

     Прилагаемые материалы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Результат рассмотрения заявления прошу:

направить по электронной почте с указание адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя или его представителя с расшифровкой) М.П. (при наличии)