Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на пользование недрами

Приложение 2
к Административному регламенту

                                   (на бланке Заявителя при наличии)

                                   Исх. N ________ от ______________

                                   Председателю комитета

                                   по природным ресурсам

                                   Ленинградской области

                                   _________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              Заявление 

         о переоформлении лицензии на пользование недрами 

     Сведения о пользователе недр:

_________________________________________________________________________

     (для    юридического    лица    -    полное        наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический и почтовый адрес, ОГРН, ИНН;

     для индивидуального предпринимателя - фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии), адрес электронной почты, телефон, почтовый адрес, ОГРНИП, ИНН;

     для    иностранного    лица    -    полное         наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический  и  почтовый  адрес,  в  соответствии   с   законодательством

соответствующего иностранного государства аналог ИНН) в лице:

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии)

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     просит переоформить лицензию на пользование недрами:

_________________________________________________________________________

     (реквизиты лицензии на пользование недрами)

     Название месторождения (участка недр):

     Целевое назначение работ:

     Основание  переоформления  лицензии,  предусмотренное  статьей  17.1

Закона Российской Федерации "О недрах":

     Согласен  принять  на  себя  в  полном  объеме  выполнение   условий

пользования  недрами,  предусмотренных   переоформляемой     лицензией на

пользование недрами, в том числе неисполненных пользователем недр

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  переоформляемой  лицензии   и   пользователя   недр   по

переоформляемой лицензии)

     Реквизиты  платежного   поручения,   подтверждающего     факт уплаты

государственной пошлины, предусмотренной абзацем четвертым  подпункта  92

пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации:

	направить по электронной почте с указанием адреса электронной почты
	выдать на руки в МФЦ (при условии, что заявление изначально было подано через МФЦ)
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ (при условии, что заявление изначально было подано через ПГУ ЛО/ЕПГУ)

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     в том числе, находящихся  в  распоряжении  государственных  органов,

органов местного самоуправления и подведомственных им организаций:

     1.

     2.

     Дата, подпись заявителя или его представителя  с  расшифровкой  (для

юридических лиц - должность, Ф.И.О. руководителя, печать)