Приложение 3. Заявление о досрочном прекращении (приостановлении) права пользования недрами

Приложение 3
к Административному регламенту

                                   (на бланке Заявителя при наличии)

                                   Исх. N ________ от ______________

                                   Председателю комитета

                                   по природным ресурсам

                                   Ленинградской области

                                   _________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                Заявление 

           о досрочном прекращении (приостановлении) права 

                            пользования недрами

     Сведения о пользователе недр:

_________________________________________________________________________

     (для    юридического    лица    -    полное        наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический и почтовый адрес, ОГРН, ИНН;

     для индивидуального предпринимателя - фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии), адрес электронной почты, телефон, почтовый адрес, ОГРНИП, ИНН;

     для    иностранного    лица    -    полное         наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический  и  почтовый  адрес,  в  соответствии   с   законодательством

соответствующего иностранного государства аналог ИНН) в лице:

_________________________________________________________________________

     (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии)

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     просит досрочно прекратить (приостановить) лицензию  на  пользование

недрами:

_________________________________________________________________________

     (реквизиты лицензии на пользование недрами)

     Название месторождения (участка недр):

     Целевое назначение работ:

     Срок отказа:

     Причина отказа (приостановления):

     Принимаю  на   себя   обязательства   по   безусловному   выполнению

мероприятий  по  консервации  и  ликвидации  горных  выработок,  объектов

инфраструктуры и рекультивации земель согласно условиям,  зафиксированным

в лицензии:

     Информация о  планируемых  (либо  проведенных)   рекультивационных и

ликвидационных мероприятиях:

     Реквизиты решения о согласовании в порядке, предусмотренном  статьей

23.2  Закона  Российской  Федерации  "О  недрах",  технического   проекта

консервации  и  ликвидации  горных  выработок,  буровых  скважин  и  иных

сооружений, связанных с пользованием недрами (в случае наличия на участке

недр горных выработок, буровых скважин и  иных  сооружений,   связанных с

пользованием недрами):

     Реквизиты заключения  государственной  экспертизы  запасов  полезных

ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых  в

пользование участках недр, предусмотренного статьей 29 Закона  о  недрах,

либо реквизиты подписанного в соответствии со статьей 26 Закона о  недрах

акта о ликвидации или консервации горных  выработок,  буровых   скважин и

иных сооружений, связанных с пользованием недрами:

     Результат рассмотрения заявления прошу:

	направить по электронной почте с указанием адреса электронной почты
	выдать на руки в МФЦ (при условии, что заявление изначально было подано через МФЦ)
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ (при условии, что заявление изначально было подано через ПГУ ЛО/ЕПГУ)

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     в том числе, находящихся  в  распоряжении  государственных  органов,

органов местного самоуправления и подведомственных им организаций:

     1.

     2.

     Дата, подпись заявителя или его представителя  с  расшифровкой  (для

юридических лиц - должность, Ф.И.О. руководителя, печать)