Приложение 1. Заявление о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

Приложение 1
к Административному регламенту

                                   (на бланке Заявителя при наличии)

                                   Исх. N ________ от ______________

                                   Председателю комитета

                                   по природным ресурсам

                                   Ленинградской области

                                   _________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               Заявление

         о внесении изменений в лицензию на пользование недрами

     Сведения о пользователе недр:

     (для    юридического    лица    -    полное        наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический и почтовый адрес, ОГРН, ИНН;

     для индивидуального предпринимателя - фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии), адрес электронной почты, телефон, почтовый адрес, ОГРНИП, ИНН;

     для    иностранного    лица    -    полное         наименование, его

организационно-правовая  форма,   адрес   электронной   почты,   телефон,

юридический  и  почтовый  адрес,  в  соответствии   с   законодательством

соответствующего иностранного государства аналог ИНН) в лице:

_________________________________________________________________________

   (должность,  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при   наличии)

     руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     просит внести изменения в лицензию на пользование недрами:

_________________________________________________________________________

     (реквизиты лицензии на пользование недрами)

     Название месторождения (участка недр):

     Целевое назначение работ:

     Обоснование внесения изменений в лицензию на пользование  недрами  в

соответствии с пунктом 2.6.1.1 Административного регламента:

     Краткое  описание  предложений  по  внесению  изменений  в  лицензию

пользование недрами (с указанием раздела лицензии на пользование недрами,

который предлагается внесение изменений):

     Реквизиты  платежного   поручения,   подтверждающего     факт уплаты

государственной пошлины, предусмотренной  абзацем  седьмым   подпункта 92

пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (в  случае

продления срока действия лицензии):

	направить по электронной почте с указанием адреса электронной почты
	выдать на руки в МФЦ (при условии, что заявление изначально было подано через МФЦ)
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ (при условии, что заявление изначально было подано через ПГУ ЛО/ЕПГУ)

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     в том числе, находящихся  в  распоряжении  государственных  органов,

органов местного самоуправления и подведомственных им организаций:

     1.

     2.

     Дата, подпись заявителя или его представителя  с  расшифровкой  (для

юридических лиц - должность, Ф.И.О. руководителя, печать)