Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам), прибывшим (переехавшим)
на работу в город Нерюнгри Нерюнгринского
района Республики Саха (Якутия)

ФОРМА

                                       Министерство здравоохранения

                                          Республики Саха (Якутия)

                                  _______________________________________

                                   (наименование государственного органа)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес фактического проживания с указанием района и населенного пункта)

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации (в случае если не совпадает с адресом фактического

                                  проживания)

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(серия и номер, когда и кем выдан)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Министерству здравоохранения Республики Саха (Якутия), юридический адрес: 677011, г. Якутск, пр. Ленина, 30 (далее - министерство), согласие на обработку моих персональных данных, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), извлечению, обезличиванию, блокированию, удалению, уничтожению, использованию моих персональных данных, для действий, связанных с предоставлением мне единовременной компенсационной выплаты, в том числе посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры), отчетные формы, а также для передачи (распространения, предоставления, доступа) другим органам и организациям в целях осуществления информационного обмена данными, связанного с предоставлением мне единовременной компенсационной выплаты.

Перечень персональных данных, на обработку которых мною дается согласие: сведения страхового свидетельства государственного пенсионного страхования или документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, гражданство, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес места жительства (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты, сведения об образовании, о дополнительной подготовке, о договоре о предоставлении единовременной компенсационной выплаты, о дополнительном соглашении к договору о продлении срока его действия, о расчетном счете, открытом в российской кредитной организации, необходимом для осуществления единовременной компенсационной выплаты.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует на период до истечения сроков хранения личного дела, в котором содержатся документы, представленные для предоставления единовременной компенсационной выплаты.

Подпись заявителя: ______________________________

Дата "___" __________ г.