Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1
к порядку предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам (врачам), прибывшим (переехавшим)
на работу в город Нерюнгри Нерюнгринского
района Республики Саха (Якутия)

ФОРМА

                                       Министерство здравоохранения

                                          Республики Саха (Якутия)

                                  _______________________________________

                                   (наименование государственного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

                                   (при наличии)

Место работы ____________________________________________________________

                     (наименование учреждения, должность)

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием (переездом) на работу в город Нерюнгри Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия).

С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) в установленном порядке.

Подпись заявителя: ________________

Дата "___" __________ г.