Приложение N 3. Анкета резерва управленческих кадров

Приложение N 3
к Порядку
формирования и использования
резерва управленческих кадров
города Заречного Пензенской области,
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области

                                                         /--------------\

                          Анкета                         |              |

               резерва управленческих кадров             |              |

                                                         |    Место     |

                                                         |     для      |

                                                         |  фотографии  |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

               (если изменяли, то укажите их, а также когда,

                            где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                   (если изменяли, то укажите когда и по какой причине,

                  если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: _________________________________

|                                       (номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения:     |    |    |    |    |  |  |  |  |

                      |---------+---------+-----------|

                      |  число  |  месяц  |    год    |

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область _________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

                             (город, село, поселок и др.)

улица __________________________ дом _______ корп.______ квартира _______

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

                      /--\             /--\         /--\             /--\

9. Семейное     женат |  |      холост |  |  вдовец |  |    разведен |  |

 положение: (замужем) |  |(не замужем) |  | (вдова) |  | (разведена) |  |

                      \--/             \--/         \--/             \--/

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы

                      и замещаемая должность)

                                             /--\                    /--\

10. Наличие детей:                        да |  |                нет |  |

                                             \--/                    \--/

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________

                          (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: ______________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:

_________________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало ______________ (месяц, год)	начало ______________ (месяц, год)	начало _____________ (месяц, год)
	окончание ______________ (месяц, год)	окончание ______________ (месяц, год)	окончание _____________ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
* Код профиля образования

Если есть: Ученое звание _________________________________________________________ Ученая степень ________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ____________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) ______________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало _____________ (месяц, год)	начало ______________ (месяц, год)	начало _____________ (месяц, год)
	окончание _____________ (месяц, год)	окончание ______________ (месяц, год)	окончание _____________ (месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Работа на выборных должностях _______________________________________

18. Участие  в  работе  коллегиальных,  совещательных  органов,  членство

в   общественных    организациях   (в   том    числе    профессиональных,

научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18.1. Участие  в  завершенных  конкурсах  управленцев  "Лидеры   России",

Всероссийском конкурсе  "Лидеры  России.  Политика"  и  кадровом  проекте

"Команда 58":

Год участия	Название конкурса / проекта	Информация об участии
		Участник	Финалист	Победитель

19. Место работы в настоящее время: _____________________________________

19.1. Должность, с какого времени в этой должности: _________ с ______ г.

19.2. Количество подчиненных: __________________________________ человек.

20. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности   (заполняется

согласно Приложению N 1).

21. Проектная деятельность (руководящая, координирующая) ________________

22. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание: _____________________________________________

23. Были ли Вы судимы, когда и за что ___________________________________

24. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ___________________________

25. Государственные и ведомственные награды,  знаки  отличия,  иные  виды

поощрений _______________________________________________________________

26. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определенной

сфере): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Отзыв,  характеризующий   профессиональные  и   личностные   качества

претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

28. Общее время проживания в Пензенской области _____________________ лет

29. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

30. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

Дата заполнения "____" ____________ 20____ г. Личная подпись ____________

------------------------------

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественно-научный

7 - военный