Приложение

Приложение
к приказу
Министерства культуры
Омской области
от 13 апреля 2022 г. N 31

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на ввод
объекта культурного наследия в эксплуатацию"

                                 ФОРМА

              ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИИ

             НА ВВОД ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА В

                              ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Реквизиты бланка организации                        Министерство культуры

(для юридических лиц)                               Омской области

                                                    ул. Гагарина, 22

                                                    г. Омск

                                                    644099

                                 Заявление

              о внесении изменений в разрешении на ввод объекта

                    культурного наследия в эксплуатацию

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН
ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождение) Заявителя:

(район)
(город)
улица		д.		корп.		офис

Почтовый адрес Заявителя:
(индекс)		(район)
Контактный телефон (включая код города)

Просит  внести изменения в разрешении  на  ввод  в  эксплуатацию  объекта

культурного наследия:

от

N

Наименование    объекта    культурного   наследия    в   соответствии   с

проектной документацией:

Адрес (местоположение) объекта:

Указать пункт (строку), куда внести изменения:

Указать верный вариант:

Прошу принятое решение (разрешении на ввод в эксплуатацию объекта культурного наследия с внесенными изменениями):

	выдать лично на руки <2>;
	направить по почте;
	направить на электронный адрес.

Приложение:

	оригинал разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию в ______ экз. на _______ л.;
	технический план объекта культурного наследия ______ экз. на _______ л.;
	иные документы, предусмотренные пунктом 23 настоящего регламента, если в такие документы внесены изменения в связи с подготовкой технического плана объекта культурного наследия ______ экз. на _______ л.

_________________________ _________________ _____________________________

       (должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" ___________ 20___ г.

М.П.

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.".