Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение Южского муниципального района"

____________________________________________

(Должность и ФИО руководителя

(наименование организации, предоставляющей

муниципальную услугу)

от __________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, ___________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Паспорт:

"___________", серия

"___________", номер

"___________", дата выдачи

"___________", код подразделения

"_____________________________________________________________________",

кем выдан

зарегистрированный(ая) по адресу

______________________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) ______________________________________

(ФИО ребенка)

в _______ класс ________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося __________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного ____________________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

Свидетельства о рождении:

"___________", серия

"___________", номер

"___________", дата выдачи

"___________". номер акта

кем выдано: __________________________________________________________

(Наименование организации выдавшего СОР)

Информация о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема

______________________________________________________________________

Информация о потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации _________________________.

Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) ____________________________________.

Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе) ____________________.

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _______________________________.

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) _______________________________________________________________.

Государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации) _______________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена.

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомлять меня

по телефону: ________________________________________________________,

сообщением на электронную почту: ____________________________________,

Перечень прилагаемых документов:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.