Приложение N 1

Приложение 1
к приказу
комитета природных ресурсов,
лесного хозяйства и экологии
Волгоградской области
от 11 апреля 2022 г. N 602-ОД

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению комитетом природных
ресурсов, лесного хозяйства и экологии
Волгоградской области государственной услуги
по предоставлению водных объектов
или их частей, находящихся в собственности
Волгоградской области, в пользование на
основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование

Образец

           Заявление о предоставлении водного объекта или

           его части в пользование на основании решения о

            предоставлении водного объекта в пользование

    ____________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

                  субъекта Российской Федерации)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   ________________________________________________________________

           (полное и сокращенное (при наличии) наименование

      и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия,

    имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального

                        предпринимателя)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

________________________________________________________________________,

Место нахождения (для юридического лица)

________________________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

Код   по   ОКВЭД   по   основной   деятельности,   соответствующей   цели

предполагаемого водопользования (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

В лице

_________________________________________________________________________

             (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

контактный телефон ________________________ ,

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

_________________________________________________________________________

 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

      без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" ______________ _______ г., N в реестре ___________________________

по иным основаниям

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

дата рождения

_________________________________________________________________________

паспорт серии _________ N ____________ код ______________ подразделения ,

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ________________ _____ г. , _________________________________

                                              (когда и кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

         (полностью место регистрации, фактического проживания)

                   Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

     (наименование, идентификационные характеристики водного объекта,

  сведения о координатах местоположения береговой линии (границы водного

        объекта), содержащиеся в государственном водном реестре)

_________________________________________________________________________

   (место расположения заявленной к использованию части водного объекта

  с указанием координат места водопользования, координат местоположения

      береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых

    предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее

     двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним

                       точкам места водопользования)

_________________________________________________________________________

                  (вид, цель и срок водопользования)

_________________________________________________________________________

          (параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км)

_________________________________________________________________________

 (регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре

  гидротехнических сооружений (в случае использования водного объекта

    для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах,

      образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с

     акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных

   объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных

       систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры

     (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше

        200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными

                       сооружениями на водотоках);

_________________________________________________________________________

   (регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае

         использования водного объекта для разведки и добычи

                        полезных ископаемых)

в целях: (нужное отметить)

	сброса сточных вод;
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок, морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов водных объектов;
	разведки и добычи полезных ископаемых;
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;
	подъема затонувших судов;
	сплава древесины;
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства)
	осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем
	осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках

сроком с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.

     (указывается дата начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения,  указанные в заявлении,  достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"___" ___________ 20___ г. "_____" ч "_______" мин.

        (дата и время подачи заявления)

 ________________________/______________________________________/

    (подпись заявителя)          (полностью Ф.И.О.)

N записи в таблице учета входящих документов _________