Приложение N 5. Анкета "Урологическое здоровье мужчины"

Приложение N 5
к Положению об экспресс-диагностическом
урологическом кабинете
от __________ N __________

                  Анкета "Урологическое здоровье мужчины"

Уважаемый _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Возраст ________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Просим  вас  ответить  на  следующие  вопросы  (отвечая  на вопросы,

обведите  цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте Ваши

цифры и впишите общую сумму в графу под таблицей)

	Никогда	Очень редко	Редко	Иногда	Часто	Очень часто
1. Беспокоит ли Вас частое дневное мочеиспускание (более 6 раз)?	0	1	2	3	4	5
2. Беспокоит ли Вас ночное мочеиспускание?	0	1	2	3	Д	5
3. Бывают ли у Вас внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию?	0	1	2	3	4	5
4. Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании?	0	1	2	3	4	5
5. Есть ли изменения цвета мочи: красный/белый	0	1	2	3	4	5

Суммарный балл:

       Действия медицинского работника по результатам анкетирования:

     1 группа - 0-5 баллов пациент повторно анкетируется через год;

     2  группа - 6-10 баллов пациент нуждается в плановом осмотре уролога

ЛПУ, уролога ЭДУК;

     3  группа  -  более  11  баллов  - нуждается в срочном направлении к

урологу ЭДУК.