Приложение 1. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к Административному регламенту
"Включение в список детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, подлежащих обеспечению
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда"

                                          В Администрацию городского

                                        округа с внутригородским делением

                                                   "город Махачкала"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без

           попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

            оставшихся без попечения родителей, подлежащих

     обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда

Я,

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность:

_______________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________________________________

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_______________________________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты:

_______________________________________________________________________

                      (указывается при наличии)

                    являюсь

	законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,
	законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,
	ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании, _____________________________________________________________________ (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)
	лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
	лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет,
	представителем, действующим на основании доверенности,

     прошу   включить  в  список  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения  родителей,  лиц,  которые относились к категории детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения родителей, и достигли возраста 23 лет,

которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

     зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

место проживания ________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения,
	в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

_________________________________________________________________________

     (Реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего

                        право собственности)

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, принявшего решение о признании невозможности

    проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о

  признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на   обработку    и использование моих персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Я

предупрежден(на)  об  ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

"___" _________________ 20_______ г. ____________________________________