Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного
журнала успеваемости"

                         Форма заявления

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                  (полное или сокращенное наименование

                               муниципальной образовательной организации)

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. руководителя муниципальной

                                    образовательной организации)

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                          Заявление

     Прошу представить информацию _______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (тематика запроса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

моего ребенка (сына, дочери______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), год рождения

обучающегося _____________ класса в письменном виде (в форме электронного

документа) по следующему почтовому (электронному) адресу: _______________

________________________________________________________________________.

                   (почтовый или электронный адрес)

_______________20__ г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя)       (полностью Ф.И.О.,

                                               последнее - при наличии)

     В    соответствии  с  частью  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку

(сбор,  систематизацию, накопление, хранение, обновление), использование,

уничтожение    образовательной  организацией  вышеуказанных  персональных

данных.

_______________20____г. _________________________________________________

                                 (подпись, полостью Ф.И.О.,

                                  последнее - при наличии)