Приложение N 2. Образец заполнения формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации Приуральского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 мая 2022 г. N 314

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 7 апреля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"
(с изменениями от 5 мая 2022 г.)

                        Образец заполнения

              формы заявления о переустройстве и (или)

                  перепланировке жилого помещения

                                  В территориальный уполномоченный орган

                                  (департамент жилищно-коммунального

                                  комплекса с. Аксарка Администрации

                                  Приуральского района)

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления

                                  _______________________________________

                                        муниципального образования)

                            Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от Иванова Ивана Ивановича, паспорт серии 7496 номер 012345 выдан________

06.07.2015 г.____________________________________________________________

            (указывается наниматель, либо арендатор, либо

           собственник жилого помещения, либо собственники

Приуральским РОВД ЯНАО, Тюменской области, проживающего с. Аксарка,______

ул. Нагорная д. 10,______________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более  лиц, в

случае, если ни один _кв. 17. тел 8(34993)22222__________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                  порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: 629620,    ЯНАО,   Приуральский район,

с. Аксарка,______________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

ул. Нагорная д. 10, кв. 17, третий подъезд, 1 этаж.______________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: социальное жилье, договор  социального

найма____________________________________________________________________

Прошу разрешить ___переустройство________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство

                         и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании договора социального найма  от

27 октября 2007__________________________________________________________

                  (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_01_"_января__2022_г. по

"_02_"__февраля__20_22__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__10:00_____по___18:00___

часов _______(пнд. - пятн.)_____________в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "27"___октября___г. N__15____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
1	Иванова Ирина Ильинична	Паспорт 7497 N 012776
		выдан 04.07.2014 г. Приуральским РОВД ЯНАО Тюменской обл.

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) Договор социального найма от 27 октября 2007 г. N 15_____________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

            документа на переустраиваемое и (или)

на _____________________________________________________________5 листах;

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

             или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на 36 листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на 3 листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на 1 листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____"_________20___г.

Входящий номер регистрации заявления   ______________________

Выдана расписка в получении документов "____"_________20___г.

                                       N_____________________

Расписку получил                       "____"_________20___г.

                                       ______________________

                                        (подпись заявителя)

_______________________________

         (должность,

________________________________       ________________________

   Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

     принявшего заявление)