Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                         Форма заявления

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                  В______________________________________

                                      (наименование органа местного

                                             самоуправления

                                  _______________________________________

                                        муниципального образования)

                             Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                   жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

           жилого помещения, находящегося в общей собственности

                 двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

             из собственников либо иных лиц не уполномочен в

             установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

                                          Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить_____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"_________20___г. по

"____"_________20___г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с____________по___________

часов __________________________в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"______________г. N_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                     на переустраиваемое и (или)

________________________________________________________на________листах;

      перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

       подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на_________листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на__________листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на_______листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____"_________20___г. _________________ ________________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____"_________20___г.

Входящий номер регистрации заявления   ______________________

Выдана расписка в получении документов "____"_________20___г.

                                       N_____________________

Расписку получил                       "____"_________20___г.

                                       ______________________

                                        (подпись заявителя)

_______________________________

         (должность,

________________________________       ________________________

   Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

     принявшего заявление)