Приложение N 4. Образец заполнения формы заявления о переводе нежилого помещения в жилое помещение

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации Приуральского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 мая 2022 г. N 314

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 7 апреля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"
(с изменениями от 5 мая 2022 г.)

                Образец заполнения формы заявления

                         В территориальный (уполномоченный орган)

                         департамент жилищно-коммунального комплекса

                         Администрации Приуральского района

                         ________________________________________________

                          (указать наименование уполномоченного органа)

                         от *Иванова Ивана Ивановича

                         ________________________________________________

                            (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                         паспорт серии 7496 номер 012345,

                         выдан 06.07.2015 г. Приуральским РОВД,

                          ЯНАО, Тюменской области

                         ________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ________________________________________________

                           (реквизиты документа, на основании которых

                                    представляет интересы)

                         ИНН N 12345678

                         ________________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                         почтовый адрес:

                         с. Аксарка, ул. Нагорная 10, кв. 17

                         контактный телефон: 8 (34993) 22222

                         адрес электронной почты: И.И.И.@priuralye.com

                              Заявление

     Прошу  перевести нежилое помещение в жилое помещение, общей площадью

25,5 кв. м,  находящееся  по  адресу:  629620,  ЯНАО, Приуральский район,

с. Аксарка, ул. Нагорная 10, кв.17

     В целях использования помещения в качестве жилого помещения

                        (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение;

     2) проект переустройства перепланировки;

     3)    протокол    общего    собрания    собственников   помещений  в

многоквартирном  доме  содержащий  решение  об  их  согласии  на  перевод

нежилого помещения в жилое помещение;

     4)  согласие собственников всех помещений примыкающих к переводимому

помещению на перевод нежилого помещения в жилое.

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |с использованием средств почтовой связи;

|--|

|  |направить в личный кабинет в форме электронного документа.

\--/

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)         Иванов Иван Иванович

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник нежилого помещения;

     собственники  нежилого помещения, находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.