Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

                           Форма заявления

                         В ______________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                         от *____________________________________________

                             (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                         ________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ________________________________________________

                           (реквизиты документа, на основании которых

                                     представляет интересы)

                         ________________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                         почтовый адрес: ________________________________

                         контактный телефон: ____________________________

                         адрес электронной почты: ________________________

                               Заявление

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  |через МФЦ

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа

|--|

|  |с использованием средств почтовой связи

|--|

|  |направить в личный кабинет в форме электронного документа

\--/

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме