Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                             В __________________________________________

                                  (указывается орган, предоставляющий

                                         муниципальную услугу)

                             от гражданина (ки) _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии))

                             паспорт ____________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

                             ____________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                             тел. _______________________________________

                             Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

даю   согласие  ______________________________________в  соответствии  со

статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  (включая  получение  от  меня и/или от

любых   третьих  лиц  с  учетом  требований  законодательства  Российской

Федерации)  моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что, давая такое

согласие, я действую по своей воле и в своем интересе.

     Согласие    дается   мной  в  целях  принятия  на  учет  в  качестве

нуждающихся    в    жилых    помещениях.  Настоящее  согласие  дается  на

осуществление   любых  действий  в  отношении  моих  персональных  данных

(информации,   относящейся  ко  мне,  в  том  числе  распространяется  на

фамилию,    имя,  отчество,  дату  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,    имущественное    положение,  другую  информацию),  которые

необходимы  или  желаемы для достижения указанных выше целей, включая без

ограничения    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача),    обезличивание,    блокирование,    уничтожение,    а  также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

действующего  законодательства  и  с  возможностью  применения  следующих

основных  способов  (но,  не  ограничиваясь  ими):  хранение,  запись  на

электронные носители и их хранение, составление перечней.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_________________ __________________________

   (подпись)         (фамилия и инициалы)

_________________

    (дата)