Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
Приложение 4
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области
Заявление
От _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
либо обособленного подразделения юридического лица)
Индекс ______________, адрес юридического лица в пределах нахождения
юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного
подразделения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тел. |
ОГРН |
ИНН |
Прошу ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Представляю следующие документы:
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
серия ___________ номер ___________________
полис ОСАГО серия _____________ номер _____________________
Документы, подтверждающие право собственности на технику: __________
____________________________________________________________________
Уникальный номер электронного паспорта техники _____________________
Иные документы _____________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение, квитанция об оплате)
Документ N ______; дата "__" ____ 20___ г.; сумма: _________ рублей.
Сведения о технике
Тип ________________________________________________________________
Наименование, марка ________________________________________________
Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) ________________
заводской номер двигателя __________________________________________
Цвет ________ Год производства _________ Маяк проблесковый _________
Оформление доверяется провести
Ф.И.О. _____________________________ Дата рождения _________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
____________________________________________________________________
Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________________
Руководитель _______________/____________________
М.П. (при наличии)
"____" ____________ 20___ г.
С обработкой моих персональных данных согласен:
"____" ____________ 20___ г. Подпись _________________________
Отметка о принятии заявления
Дата: "____" ____________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________
Лицо, предоставляющее технику: _____________________________________
Заполняется государственным инженером-инспектором органа
гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу __________________________________
Результат осмотра техники
____________________________________________________________________
____________
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Приказ Министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 12 апреля 2022 г. N 79-П "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.