Приложение 2

Приложение 2

Приложение 5
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области

Заявление

От (Ф.И.О.) ________________________________________________________

Тел.

ОГРИП

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ___________ номер ___________________

полис ОСАГО серия _____________ номер _____________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику: __________

____________________________________________________________________

Уникальный номер электронного паспорта техники _____________________

Иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение, квитанция об оплате)

Документ N ______; дата "__" ____ 20___ г.; сумма: _________ рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка ________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) ________________

заводской номер двигателя __________________________________________

Цвет ________ Год производства _________ Маяк проблесковый _________

Сведения о собственнике техники

Ф.И.О. _____________________________ Дата рождения _________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной

инспекцией   гостехнадзора   Самарской области  следующих   действий

с моими персональными данными (персональными данными недееспособного

лица - субъекта персональных  данных  (в  случае,   если   заявитель

является    законным   представителем):   обработка   (включая сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование,   обезличивание, распространение   (в том

числе   передача   третьим   лицам),   блокирование,     уничтожение

персональных  данных),  в  том  числе  в  автоматизированном режиме.

Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен. Контактная  информация  субъекта персональных  данных  для

предоставления информации об обработке персональных данных,  а также

в иных   случаях,   предусмотренных   законодательством   Российской

Федерации:

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Подпись _____________/________________________ Дата ________________

Сведения о представителе собственника

Ф.И.О. _____________________________ Дата рождения _________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной

инспекцией   гостехнадзора   Самарской области  следующих   действий

с моими персональными данными (персональными данными недееспособного

лица - субъекта персональных  данных  (в  случае,   если   заявитель

является    законным   представителем):   обработка   (включая сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование,   обезличивание, распространение   (в том

числе   передача   третьим   лицам),   блокирование,     уничтожение

персональных  данных),  в  том  числе  в  автоматизированном режиме.

Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне

известен. Контактная  информация  субъекта персональных  данных  для

предоставления информации об обработке персональных данных,  а также

в иных случаях, предусмотренных законодательством:

Почтовый адрес _____________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Подпись _____________/________________________