Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
Приложение 5
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области
Заявление
От (Ф.И.О.) ________________________________________________________
Тел. |
ОГРИП |
ИНН |
Прошу ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Представляю следующие документы:
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):
серия ___________ номер ___________________
полис ОСАГО серия _____________ номер _____________________
Документы, подтверждающие право собственности на технику: __________
____________________________________________________________________
Уникальный номер электронного паспорта техники _____________________
Иные документы _____________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение, квитанция об оплате)
Документ N ______; дата "__" ____ 20___ г.; сумма: _________ рублей.
Сведения о технике
Наименование, марка ________________________________________________
Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) ________________
заводской номер двигателя __________________________________________
Цвет ________ Год производства _________ Маяк проблесковый _________
Сведения о собственнике техники
Ф.И.О. _____________________________ Дата рождения _________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
____________________________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной
инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих действий
с моими персональными данными (персональными данными недееспособного
лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель
является законным представителем): обработка (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, распространение (в том
числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение
персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен. Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также
в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации:
Почтовый адрес: ____________________________________________________
Адрес электронной почты:
____________________________________________________________________
Подпись _____________/________________________ Дата ________________
Сведения о представителе собственника
Ф.И.О. _____________________________ Дата рождения _________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
____________________________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________________
____________________________________________________________________
Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной
инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих действий
с моими персональными данными (персональными данными недееспособного
лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель
является законным представителем): обработка (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, распространение (в том
числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение
персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки
данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне
известен. Контактная информация субъекта персональных данных для
предоставления информации об обработке персональных данных, а также
в иных случаях, предусмотренных законодательством:
Почтовый адрес _____________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Подпись _____________/________________________ Дата ________________
Отметка о принятии заявления
Дата "____" ____________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________
Информация о проведении технического осмотра
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________
Лицо, предоставляющее технику: _____________________________________
Заполняется государственным инженером-инспектором органа
гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу __________________________________
Результат осмотра техники
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата проведения осмотра "____" ____________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________
Информация о принятом решении
Зарегистрировать |
Снять с учета |
Внести изменения |
Выдать ПСМ (дубликат ПСМ) |
|||||||||
Дата |
|
Дата |
|
Дата |
|
Дата |
|
|||||
Подпись |
|
Подпись |
|
Подпись |
|
Подпись |
|
|||||
|
|
|
|
|||||||||
Предоставление услуги |
В предоставлении услуги отказать |
|||||||||||
приостановить до |
|
|
Дата |
|
Подпись |
|
||||||
Дата |
|
Подпись |
|
|
||||||||
|
|
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) |
серия |
|
N |
|
Свидетельство о регистрации техники |
серия |
|
N |
|
Государственный регистрационный знак "Тип 3" |
серия |
|
N |
|
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" |
серия |
|
N |
|
Государственный регистрационный знак "Транзит" |
серия |
|
N |
|
Свидетельство на номерной агрегат |
серия |
N |
|
|
Электронный паспорт техники |
N |
Документы выдал
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________
Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________ Подпись ___________
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области от 12 апреля 2022 г. N 79-П "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.