Приложение 3

Приложение 3

Приложение 4.1
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области

Заявление

От _________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица

         либо обособленного подразделения юридического лица)

Индекс ______________, адрес юридического лица в пределах нахождения

юридического лица  либо   адрес   места нахождения его обособленного

подразделения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ___________ номер ___________________

полис ОСАГО серия _____________ номер _____________________

Документы, подтверждающие право собственности на технику: __________

____________________________________________________________________

Уникальный номер электронного паспорта техники _____________________

Иные документы _____________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение, квитанция об оплате)

Документ N ______; дата "__" ____ 20___ г.; сумма: _________ рублей.

Сведения о технике

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Оформление доверяется провести

Ф.И.О. _____________________________ Дата рождения _________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________________

Руководитель _______________/____________________

М.П. (при наличии)

"____" ____________ 20___ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"____" ____________ 20___ г. Подпись _________________________

Отметка о принятии заявления

Дата: "____" ____________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу ____________________________

Лицо, предоставляющее технику: _____________________________________

Заполняется     государственным     инженером-инспектором     органа

гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу __________________________________

Результат осмотра техники

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата проведения осмотра "____" ____________ 20___ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________

Информация о принятом решении

Зарегистрировать

Снять с учета

Внести изменения

Выдать ПСМ (дубликат ПСМ)

Дата

Дата

Дата

Дата

Подпись

Подпись

Подпись

Подпись

Предоставление услуги

В предоставлении услуги отказать

приостановить до

Дата

Подпись

Дата

Подпись

               Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________ Подпись ___________