Приложение. Заявление для получения муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях предоставления им по договору
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда"

                             В _________________________________________

                               (Департамент социальной политики аппарата

                                   администрации города Южно-Сахалинска)

                             от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                         - при наличии) заявителя)

                             Документ, удостоверяющий личность _________

                             ___________________________________________

                                          (вид, серия и номер документа)

                                    ____________________________________

                                            (кем и когда выдан документ)

                             проживающего (ей) по адресу _______________

                             ___________________________________________

                                     (адрес регистрации, проживания)

                             телефон ___________________________________

                                  адрес электронной почты ______________

                             в лице ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          представителя заявителя)

                             Документ, удостоверяющий личность

                             представителя заявителя:

                             ___________________________________________

                                   (вид, серия и номер документа,

                                     удостоверяющего личность)

                             ___________________________________________

                                            (кем и когда выдан документ)

                             телефон ___________________________________

                             адрес электронной почты ___________________

Заявление

Прошу признать меня (и членов моей семьи) малоимущим(и) в целях постановки на учет и предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда Городского округа "Город Южно-Сахалинск".

Сведения о составе семьи:

Родственные отношения	Фамилия, имя, отчество члена семьи Реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты свидетельства о заключения брака - для супругов; реквизиты свидетельства о рождении - для детей, не достигших возраста 14 лет; реквизиты свидетельства об усыновлении (удочерении) - в случае усыновления (удочерения) ребенка	Дата и место рождения	Источники дохода (указать наименование и адрес организаций, органов, осуществляющих выплаты, в том числе осуществляющих социальные выплаты, пособия по безработице, пенсии, алименты и т.д.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________________;

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений.

Обязуемся предоставить все необходимые сведения с представлением соответствующих документов для подтверждения статуса малоимущих не позднее 36 месяцев со дня принятия решения, а также перед заключением договора социального найма.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и членов моей семьи.

Подпись заявителя _________________        "___" _____________ 20__ года