Приложение

Приложение
к приказу Министерства имущественных
отношений Омской области
от 13 апреля 2022 года N 25-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в собственности
Омской области"

                                                      Рекомендуемая форма

                                     Министерство имущественных отношений

                                                           Омской области

                                         Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск,

                                                      Омская обл., 644043

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      физического лица о предварительном согласовании предоставления

     земельного участка, находящегося в собственности Омской области

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного участка, находящегося в собственности Омской области.

     1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя__________________

________________________________________________________________________;

     2. Место жительства заявителя_______________________________________

________________________________________________________________________;

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя__________

________________________________________________________________________;

     4.  Фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя (в

случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):____________

________________________________________________________________________;

     5.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):___________________

________________________________________________________________________;

     6. Идентификационный номер налогоплательщика:______________________;

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:__________________

________________________________________________________________________;

     8. Контактные телефоны:____________________________________________;

     9. Кадастровый номер земельного участка_________________________<1>;

     10.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного  участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка:___________________________

_____________________________________________________________________<2>;

     11. Цель использования земельного участка:__________________________

________________________________________________________________________;

     12.  Вид  права,  на  котором  заявитель желает приобрести земельный

участок_________________________________________________________________;

     13.  Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов:______________________________________________________________<3>;

     14. Реквизиты решения об утверждении  проекта  межевания  территории

_____________________________________________________________________<4>;

     15.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом___________________

________________________________________________________________________;

     16.  Сведения  о  ликвидации гаражного кооператива или об исключении

такого  кооператива из единого государственного реестра юридических лиц в

связи с прекращением деятельности юридического лиц_______________________

_____________________________________________________________________<5>;

     17.  Результат  рассмотрения  заявления прошу предоставить следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно    результат    рассмотрения    заявления  (решение  о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного участка) в виде

бумажного    документа  прошу  предоставить  следующим  способом  (нужное

отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     18.  Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  гараже, расположенном на

испрашиваемом земельном участке:

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1	Гараж

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии    со    схемой   расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не  даю  согласие  (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка__________________________.

                                    (подпись заявителя/его представителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что гараж возведен до дня введения

в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации.

     Настоящим заявлением я,____________________________________________,

                                               (ФИО)

выражаю     согласие    Министерству   имущественных   отношений   Омской

области  на  обработку  содержащихся  в  настоящем заявлении персональных

данных,  включая  их  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение в целях получения государственной услуги. Согласие

на  обработку  персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве указанного согласия.

     Приложение: на____________л.

Заявитель (представитель заявителя): _________________/__________________

                                        (подпись)             (ФИО)

                                               "___"___________20____года

     <1> Заполняется заявителем, если границы земельного участка подлежат

уточнению   в   соответствии   с   Федеральным  законом  "О   кадастровой

деятельности".

     <2> Заполняется заявителем, если сведения о таких земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости.

     <3> Указывается  заявителем  из  числа  оснований,   предусмотренных

частями 2,  14 - 16, 20 статьи 3.7  Федерального  закона  от  25  октября

2001 года N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного  кодекса  Российской

Федерации".

     <4>  Заполняется  заявителем,  если  образование  земельного участка

предусмотрено проектом межевания территории.

     <5>  Заполняется  заявителем,  если  заявитель, прекратил членство в

гаражном    кооперативе,  в  том  числе  вследствие  его  ликвидации  или

исключения  из единого государственного реестра юридических лиц в связи с

прекращением деятельности юридического лица.