Приложение N 4. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление жилого
помещения по договору
социального найма"

                           Форма заявления

              на предоставление муниципальной услуги

                                  В______________________________________

                                      (орган местного самоуправления)

                                  от гр.________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:_______________,

                                  _______________________________________

                                  тел.___________________________________

                                  Общая площадь__ кв. м. Жилая площадь___

                                  Зарегистрировано__ человек.

                                  Право пользования _____________________

                                  ______________________________________,

                                  Состоящего на учете малоимущих граждан,

                                  нуждающихся в жилых помещениях,

                                  предоставляемых по договорам

                                  социального найма, с __________________

                                                            (дата)

                               Заявление

     В связи ____________________________________________________________

                 (указать основания предоставления жилого помещения)

     Прошу  Вас  предоставить  мне и членам моей семьи жилое помещение на

условиях договора социального найма из муниципального жилищного фонда.

Моя семья состоит из ___________ человек

_________________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О., родство и возраст каждого члена семьи)

     Способ получения документов (результата услуги):

/--\

|  |через МФЦ;

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа;

|--|

|  |почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|--|

|  |в   форме   электронного   документа,   подписанного   уполномоченным

|  |должностным  лицом  с  использованием   усиленной   квалифицированной

|  |электронной подписи.

\--/

"_____" _________________20__ года Личная подпись________________________