Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Приморского края
от 13.04.2022 N 235-пп

Приложение N 6
к Положению о резервном фонде Правительства
Приморского края по ликвидации чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера и резерве материальных
ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на территории

Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "__" _______________ 20__ г.

                                                       М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону

   чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта

 утраты гражданином частично или полностью имущества первой необходимости

    в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной

                    ситуации муниципального характера

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты решение органа местного самоуправления муниципального

     образования Приморского края об отнесении возникшей чрезвычайной

        ситуации к чрезвычайной ситуации муниципального характера)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности гражданина:

            (дата)

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина: ______________

Адрес места жительства гражданина: ______________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                     установлен)

              Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                   (Ф.И.О. гражданина)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен

                                     (нужное подчеркнуть)

имущество первой необходимости утрачено частично/полностью.

                                       (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                            (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен: ______________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы гражданина)"