Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Приморского края
от 13.04.2022 N 235-пп

Приложение N 5
к Положению о резервном фонде Правительства
Приморского края по ликвидации чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера и резерве материальных
ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера на территории

Форма

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                            "__" _______________ 20__ г.

                                                       М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону

   чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта

 нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия

    поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального

                                 характера

_________________________________________________________________________

     (реквизиты решение органа местного самоуправления муниципального

образования Приморского края об отнесении возникшей чрезвычайной ситуации

             к чрезвычайной ситуации муниципального характера)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ______________ обследование условий жизнедеятельности гражданина:

            (дата)

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина: ______________

Адрес места жительства гражданина: ______________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. гражданина)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                   установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

               Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания гражданина в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологи- ческого благополучия гражданина		Нарушено/не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность проживания гражданина в жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                   (Ф.И.О. гражданина)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен: ______________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы гражданина)"