Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 13.04.2022 N 6

Входящий номер: _______________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о прекращении деятельности

Указать вид деятельности:_______________________________________________

______________________________________________________________________

(медицинская деятельность; фармацевтическая деятельность; деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ)

N п/п	Наименование	Сведения о лицензиате
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица)
8.	Дата фактического прекращения деятельности	"___" _______________________ 20____ г.
9.	Контактный номер телефон
10.	Адрес электронной почты

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица

___________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности

__________________________________________________________________________,

(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя юридического лица или уполномоченного лица)

М.П.