Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 13.04.2022 N 6

Входящий номер: _______________________ от __________________________ (заполняется лицензирующим органом) Регистрационный номер: _____________________ от _______________________ (заполняется лицензирующим органом)
	В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Соискатель лицензии

N п/п	Наименование	Сведения о соискателе лицензии
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи:___________________
10. **	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: ____________ Дата аккредитации _____________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).	Орган, выдавший лицензию: Номер лицензии: ____________________ Дата выдачи: _______________________
12.	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с перечнем работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять.	Приложение к заявлению
13.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Орган, выдавший документ: Кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________________ Дата государственной регистрации права _________________________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Кадастровый (условный) номер объекта: _________________________________________ Дата заключения __________________________
14.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность, установленным требованиям.	Выдан ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___