Приложение N 6. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий (копии акта о принятом решении)

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 13.04.2022 N 6

В министерство здравоохранения Оренбургской области

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий
(копии акта о принятом решении)

Заявитель ____________________________________________________________

(наименование организации,
фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица)

почтовый адрес _______________________________________________________

телефон: _______________________, электронная почта: ____________________

прошу предоставить выписку из реестра лицензий на:

медицинскую, фармацевтическую деятельность, деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ (нужное подчеркнуть)

в отношении:

наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):

_____________________________________________________________________

(ИНН): ______________________________________________________________,

Выбрать форму получения (нужное подчеркнуть):

- выписка из реестра лицензий

- копия акта о принятом решении

------------------------------------------

___________________________ (должность)	_______________ (подпись)	__________________________ (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)