Приложение 1. Правила организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе при острых и критических состояниях

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22.03.2022 N 315-295/22П/од

Правила
организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе при острых и критических состояниях

1. Правила определяют порядок взаимодействия медицинских организаций Нижегородской области при подозрении или выявлении у больного злокачественного новообразования (далее - ЗНО), в том числе по итогам диспансеризации, обязательных периодических медицинских осмотров, углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также при обращении граждан в смотровые кабинеты и реализации других профилактических программ.

2. При подозрении у больного онкологическое заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют пациента для оказания первичной специализированной медицинской помощи в центр амбулаторной онкологической помощи (далее - ЦАОП), а в случае его отсутствия в первичный онкологический кабинет медицинской организации (далее - ПОК) или к врачу, назначенному приказом руководителя медицинской организации, ответственным за оказание медицинской помощи онкологическим больным в течение одного дня.

Информация о выявленном подозрении на онкологическое заболевание по закрытому каналу связи направляется медицинским работником врачу-онкологу медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь (в пределах одной медицинской организации передается лично).

Консультация должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Врач-онколог ЦАОП, ПОК или врач, назначенный приказом руководителя медицинской организации, ответственным за оказание медицинской помощи онкологическим больным, в течение одного дня с момента установления предварительного диагноза ЗНО организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10-процентном растворе нейтрального формалина, маркировку и доставку в патологоанатомическое бюро (отделение) в течение 3 рабочих дней с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала по форме, согласно приложению N 2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О Правилах проведения патолого-анатомических исследований" (далее - Правила проведения патолого-анатомических исследований), а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

Врач-онколог ЦАОП, ПОК или врач, назначенный приказом руководителя медицинской организации, ответственным за оказание медицинской помощи онкологическим больным, назначает отдельные диагностические (лабораторные) исследования в соответствии с требованиями клинических рекомендаций, утвержденных приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации (КТ-, МРТ-исследования, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии), при наличии медицинских показаний.

Ежедневно врачу ЦАОП или врачу, оказывающему первичную специализированную медико-санитарную помощь, предоставляются сведения о возможных объемах отдельных диагностических (лабораторных) исследований (КТ-, МРТ-исследованиях, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии), предоставляемых в конкретных медицинских организациях в соответствии с Порядками организации отдельных видов диагностических услуг. Ответственным за предоставление сведений является заместитель главного врача медицинской организации по лечебной работе.

Врач ЦАОП организует проведение молекулярно-генетического исследования в медицинской организации, на базе которой организован ЦАОП, или по внешней услуге с медицинской организацией, имеющей лицензию на данный вид медицинской деятельности.

В случае отсутствия функционирующего ЦАОП в соответствии с зоной прикрепления, врач-онколог ПОК или врач, оказывающий первичную специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний, в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, направляет биологический материал для выполнения молекулярно-генетических исследований в ГБУЗ НО "НОКОД" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.03.2016 N 179н "О правилах проведения патолого-анатомических исследований". Транспортировку биологического материала осуществляет отправитель.

Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-онкологом, а при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, входящим в рубрики МКБ-10 C81 - C96, также врачом-гематологом.

По результатам проведенных медицинских обследований пациенты направляются в поликлинику ГБУЗ НО "НОКОД".

Допускается проведение онкологического консилиума в ГБУЗ НО "НОКОД" по системе "врач - врач" с применение телемедицинских технологий в случае обследования пациента в ЦАОП или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

В случае, если диагноз злокачественного новообразования подтвержден, пациент маршрутизируется поликлиникой ГБУЗ НО "НОКОД" для получения специализированного лечения. В случае, если диагноз онкологического заболевания не подтвержден, пациенту с доброкачественным новообразованием за исключением: D00 - D09 (рак in situ), D21, D31 - D33, D35 - L48 дальнейшее лечение (в том числе хирургическое) проводится по месту жительства.

В случае невозможности взятия биопсийного (операционного) материала в условиях медицинской организации, проведения иных диагностических исследований, пациент направляется врачом ЦАОП, ПОК, врачом-онкологом или врачом, назначенным приказом руководителя медицинской организации, ответственным за оказание медицинской помощи онкологическим больным, в медицинские организации, определенные приказами министерства здравоохранения Нижегородской области о прикреплении для проведения диагностических исследований.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое отделение.

В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания) в целях проведения оценки, интерпретации и описания результатов врач-онколог организует направление:

- цифровых изображений, полученных по результатам патоморфологических исследований, в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр) путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

- цифровых изображений, полученных по результатам лучевых методов исследований, в дистанционный консультативный центр лучевой диагностики, путем информационного взаимодействия, в том числе с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

- биопсийного (операционного) материала для повторного проведения патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований: в патолого-анатомическое бюро (отделение) четвертой группы (референс-центр), а также в молекулярно-генетические лаборатории для проведения молекулярно-генетических исследований.

Время от выдачи направления и организации записи на консультацию в поликлинику ГБУЗ НО "НОКОД" составляет не более 1 рабочего дня от даты получения гистологической верификации.

Порядок контроля за сроками обследования, консультирования и лечения пациентов с подозрением на ЗНО устанавливается приказом по медицинской организации (с назначением ответственного не ниже заместителя главного врача).

3. В поликлинике ГБУЗ НО "НОКОД" проводится консультирование, обследование пациентов первого года динамического наблюдения, верификация диагноза (при необходимости), проведение консилиума, составление плана лечения и маршрутизация для получения специализированного лечения.

4. При онкологических заболеваниях, входящих в перечень заболеваний, при которых в обязательном порядке проводятся консультации с применением телемедицинских технологий с федеральными медицинскими организациями (далее - национальные медицинские исследовательские центры), врач-онколог ГБУЗ НО "НОКОД" для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей в соответствии с Приложением 7 к приказу.

5. Специализированная медицинская помощь при онкологических заболеваниях оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами и другими специалистами ГБУЗ НО "НОКОД", а также, по решению консилиума ГБУЗ НО "НОКОД", в медицинских организациях в соответствии с утвержденной маршрутизацией.

Информация о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, предоставляется пациенту лечащим врачом.

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 28.12.2016 N 3517 "О направлении граждан Нижегородской области на оказание высокотехнологичной помощи".

Направление граждан, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме в медицинские организации и иные организации, подведомственные Федеральным органам исполнительной власти, осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 декабря 2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи".

При отсутствии медицинских противопоказаний срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать сроков, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

6. Тактика медицинского обследования и лечения больных с онкологическими заболеваниями устанавливается консилиумом, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии (далее - ПХТ), радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий с привлечением при необходимости других врачей специалистов в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - онкологический консилиум).

Решение онкологического консилиума оформляется протоколом, на бумажном носителе, заполненном разборчиво от руки или в печатном виде и подписанном участниками консилиума, либо в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума, вносится в медицинскую документацию больного (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного) и является обязательным для исполнения.

При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно.

7. Неотложная медицинская помощь оказывается в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 30 октября 2020 года N 315-1007/20П/од "Об утверждении порядка организации оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению".

8. При возникновении у пациента острых и критических состояний, обусловленных осложнениями злокачественного новообразования, угрожающих жизни, лечебные мероприятия по их коррекции должны быть выполнены немедленно в ближайшей дежурной медицинской организации в объеме, необходимом для стабилизации состояния и ликвидации жизнеугрожающих состояний. После стабилизации состояния, при отсутствии жизнеугрожающих состояний, пациент должен быть направлен в поликлинику ГБУЗ НО "НОКОД" для проведения консилиума и выработки плана лечения. В других ситуациях должен быть проведен консилиум с привлечением профильных специалистов ГБУЗ НО "НОКОД" (в том числе с использованием телемедицинских технологий).

Перевод пациента после оказания ему экстренной помощи и стабилизации состояния из дежурной в специализированную медицинскую организацию может быть осуществлен, минуя амбулаторный этап, по решению консилиума ГБУЗ НО "НОКОД" с использованием телемедицинских технологий.

9. Скорая медицинская помощь оказывается в соответствии действующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

10. Скорая медицинская помощь онкологическим больным при острых и критических состояниях оказывается фельдшерскими выездными бригадами, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи отделений и станций скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

11. Онкологические больные, нуждающиеся в оказании паллиативной помощи, в том числе в подборе наркотических лекарственных средств, получают ее в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 04.02.2022 N 315-151/22П/од "Об оказании паллиативной помощи взрослому населению в 2022 году".

12. Пациентам с онкологическими заболеваниями при наличии медицинских показаний и независимо от сроков, прошедших с момента лечения, проводятся реабилитационные мероприятия в медицинских организациях Нижегородской области:

- 1 этап реабилитации проводится в медицинской организации, в которой пациент с ЗНО получал специализированное лечение;

- 2 этап реабилитации пациентам с ЗНО проводится на реабилитационных соматических койках медицинских организаций в соответствии с требованиями приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.02.2020 N 315-57/20П/од "Об утверждении перечня медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в оказании второго и третьего этапов медицинской реабилитации взрослого населения, и схем маршрутизации пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации".

Направление пациентов с онкологическими заболеваниями на санаторно-курортное лечение проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение".

13. Пациенты с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, который устанавливается и осуществляется в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями специалистами ЦАОП, ПОК по месту жительства, утвержденным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.05.2021 N 315-381/21П/од "Об организации учета злокачественных новообразований, заболеваний, подозрительных на злокачественные и предопухолевых заболеваний, алгоритме диспансерного учета".

В течение первого года динамическое наблюдение пациентов осуществляет ГБУЗ НО "НОКОД" - один раз в три месяца.

Срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога по месту жительства за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания.

Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются:

- в течение первого года - один раз в три месяца;

- в течение второго года - один раз в шесть месяцев;

- в дальнейшем - один раз в год.

В случае возникновения признаков рецидива или прогрессирования заболевания пациент направляется в ЦАОП, в случае отсутствия ЦАОП в ГБУЗ НО "НОКОД".

14. Учет пациентов с ЗНО, заболеваниями, подозрительными на злокачественные, и пациентов с предопухолевыми заболеваниями осуществляется посредством информационно-аналитической системы "Канцер-регистр 6S" в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.05.2021 N 315-381/21П/од "Об организации учета злокачественных новообразований, заболеваний, подозрительных на злокачественные и предопухолевых заболеваний, алгоритме диспансерного учета".

15. Каждый случай онкологического заболевания, выявленный впервые в жизни, подлежит обязательной регистрации посредством заполнения формы "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У) (далее - Извещение). Извещение заполняется врачами ЦАОП, ПОК, а также другими медицинскими организациями Нижегородской области всех форм собственности и подчиненности, выявившими новый случай ЗНО, включая стационарные медицинские организации всех профилей, и вносится в раковый регистр ГБУЗ НО "НОКОД" в течение 3 рабочих дней в электронном виде в программе "Канцер-регистр 6S".

16. В случае подтверждения у больного факта наличия онкологического заболевания, информация об уточненном диагнозе больного в течение 3 рабочих дней вносится в единую программу "Канцер-регистр 6S" для последующего диспансерного наблюдения в ЦАОП, ПОК.

17. На каждого пациента с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО IV стадии, а также III стадии ЗНО при визуальной локализации заполняется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (ф. N 027-2/У) (далее - Протокол). Протокол заполняется врачами ЦАОП, ПОК, а также другими медицинскими организациями Нижегородской области всех форм собственности и подчиненности, выявившим новый случай ЗНО в запущенной форме, включая стационарный учреждения всех профилей, и вносится в раковый регистр ГБУЗ НО "НОКОД" в электронном виде в программе "Канцер-регистр 6S".

18. Учетные формы "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У) и "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (ф. N 027-2/У) заполняются также врачами-патологоанатомами в случаях, когда диагноз ЗНО был установлен посмертно, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти, и в течение 3 рабочих дней направляются в ГБУЗ НО "НОКОД" в электронном виде по каналу защищенной связи VIPNet, а при использовании бумажных носителей - курьерской или почтовой доставкой в запечатанном виде.

19. Учетная форма "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (ф. N 027-1/У) (далее - Выписка) оформляется лечащим врачом по окончании лечения каждого больного с ЗНО в любом стационаре, если основанием для госпитализации послужило ЗНО или его осложнения. Выписка оформляется на больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в течение данной госпитализации, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), и на больных с диагнозом, установленным ранее.

Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на ЗНО, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными новообразованиями.

В соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации N 135 от 19 апреля 1999 г. "О совершенствовании системы государственного ракового регистра" заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода и дальнейших планов лечения. Форма N 027-1/У должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и внесена в раковый регистр ГБУЗ НО "НОКОД" в течение 3 рабочих дней в электронном виде в программе "Канцер регистр 6S".

20. На основании данных, изложенных в Извещении, Протоколе, Выписке, сотрудники отдела популяционного ракового регистра ГБУЗ НО "НОКОД" заполняют "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" ф. N 030/ГРР (далее - Регистрационная карта) и вносят информацию в программу "Канцер-регистр 6S". Регистрационная карта заполняется и остается в картотеке ГБУЗ НО "НОКОД". В случае отсутствия врача ПОК, ЦАОП диспансерный учет осуществляет лечащий врач первичного звена (врач участковой службы).

Обмен информацией по п. 12, 13, 14, 15, 16, 17 осуществляется в соответствии с Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.05.2016 N 1564 "Об организации раннего выявления злокачественных новообразований, алгоритме диспансерного учета и наблюдения".

21. Специалисты отдела популяционного ракового регистра ГБУЗ НО "НОКОД" проводят анализ заболеваемости и смертности от ЗНО. Обмен информацией по п. 12, 13, 14, 15, 16, 17 осуществляется в соответствии с Приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.05.2021 N 315-381/21П/од "Об организации учета злокачественных новообразований, заболеваний, подозрительных на злокачественные и предопухолевых заболеваний, алгоритме диспансерного учета".

22. Специалисты ГБУЗ НО "НОКОД" оказывают организационно-методическую и практическую помощь ЦАОП, ПОК, иным медицинским организациям по профильным вопросам.

23. Специалисты ГБУЗ НО "НОКОД" оказывают медицинскую помощь пациентам с применением телемедицинских технологий в соответствии с приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 10.12.2018 N Сл-315-45696/18 "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с применением информационных технологий". Контакты организационно-методического отдела - тел. (831) 438-91-01, e-mail: orgmetod@nnood.ru.

Лист
маршрутизации первичных онкологических больных Нижегородской области (выполнение биопсии в условиях ПОК, ЦАОП)

Лист
маршрутизации первичных онкологических больных Нижегородской области (выполнение биопсии в условиях ГБУЗ НО "НОКОД")

Лист
маршрутизации первичных онкологических больных Нижегородской области (в случае отсутствия показаний к биопсии)